激光联合微泡沫治疗下肢静脉性溃疡疗效观察
王德印
( 南阳张仲景医院血管外科 15936127966)
摘要：
目的：探讨激光联合微泡沫硬化剂与单纯微泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡的疗效对比。
方法：回顾性分析我科自2018年2月至2022年11月治疗的22例下肢静脉曲张伴溃疡病例。其中，溃疡周围扩张静脉及反流性穿通支单纯用聚桂醇微泡沫注射治疗10例，激光联合聚桂醇微泡沫治疗12例。对比两组术后溃疡愈合时间、穿通支栓塞率和栓塞时间、术后并发症等情况。
结果： 单纯微泡沫硬化剂治疗组，溃疡愈合时间14-28天不等；术后3个月穿通支一次注射栓塞7例，经两次、三次注射后栓塞3例。激光联合聚桂醇微泡沫治疗的12例患者：溃疡愈合时间10到23天不等；术后3个月穿通支一次性栓塞11例，经再次注射微泡沫硬化剂后栓塞1例（穿通支直径6.5mm）。术后半年、1年复查:全部22例大隐静脉主干及溃疡周围穿通支均不同程度纤维化，溃疡痊愈，无复发。
结论：激光联合聚桂醇微泡沫治疗下肢静脉性溃疡疗效优于单纯微泡沫硬化治疗，溃疡愈合时间短、反流性穿通支栓塞率高，疗效确切。
关键词：
下肢静脉性溃疡；反流性穿通支；聚桂醇微泡沫；激光
下肢静脉曲张是临床常见病，发病率10-15%［1］，主要由于下肢浅静脉瓣膜关闭不全致静脉内血液倒流，远端静脉淤血、变形出现静脉扩张和扭曲。临床主要表现为患肢酸困、憋胀、乏力、水肿、局部湿疹、色素沉着、皮炎、溃疡等。严重影响患肢生活质量［2］。目前最常用的治疗方法是大隐静脉腔内热消融加微泡沫硬化治疗［3］。我科自2018年开始应用激光加聚桂醇微泡沫治疗下肢静脉曲张取得满意疗效。合并下肢静脉性溃疡患者，对溃疡周围反流性穿通支和扩张静脉，分别用单纯聚桂醇微泡沫硬化治疗和激光联合微泡沫硬化治疗，对比疗效发现：激光加微泡沫硬化治疗溃疡周围反流性穿通支和扩张静脉，在溃疡愈合时间以及穿通支栓塞率、栓塞时间等方面明显优于单纯微泡沫硬化治疗。现汇报如下：
一、临床资料与方法
1.1 一般资料 2018年2月至2022年11月共22例下肢静脉曲张伴溃疡患者，男性：14例,女性：8例.均为单下肢溃疡。年龄.41岁至83岁，平均65岁，病程5～45年。所是患者术前均经下肢血管彩超或者DSA造影排除深静脉血栓和深静脉狭窄，排除微泡沫硬化治疗的禁忌症等。
1.2 仪器及材料 上海镭福康LFK-SLT30半导体激光、光纤、开立彩超、聚桂醇注射液（规格10ml；100mg,陕西天宇制药有限公司）、泰尔茂5F血管鞘及5F单弯导管、18G套管针、5ml、10ml注射器、三通、5号头皮针、弹力绷带、纱垫等。
1.3 方法 所有22例患者，术前诊断明确.排除微泡沫硬化绝对禁忌症,对合并严重高血压和高血糖、高血脂患者在治疗前给予纠正,达到微创治疗适应症要求。
激光加微泡沫硬化治疗：①术中平卧位，在膝关节上下超声引导下穿刺大隐静脉主干，穿刺成功后置入5F血管鞘和5F单弯导管，导管头端放至距隐股静脉交汇处2～2.5cm处。超声引导下沿大隐静脉主干注射肿麻液(生理盐水450mL+5%碳酸氢钠20mL+2%利多卡因15mL）注射完成后，激光光纤经5F导管引入大隐静脉距股隐交汇处2.5cm。固定光纤，将单弯导管后退5-10cm，激光发射功率为15-18W，连续脉冲，间隔1秒，用手或棉垫轻压大隐静脉主干，进一步排空血管内血液，以5-10mm/s的速度后撤光纤，至完全退出；②彩超在小腿溃疡周围找到病理性反流穿通支，超声引导下18G套管针经皮穿刺入穿通支内，拔出针芯，引入激光光纤，光纤头端接近穿通支入深筋膜处(不超过深筋膜,以免深静脉血栓形成）;穿通支周围皮下注射适量肿麻液，预防皮肤灼伤及减轻疼痛。激光功率8-12W.热消融长度5-15mm。③腔内热融完成后,对溃疡周围扩张静脉用多个头皮针穿刺，配制1:3或者1:4聚桂醇微泡沫，注射入小腿曲张静脉和溃疡周围扩张静脉及反流性穿通支静脉，超声下观察微泡沫将要经穿通支进入深静脉时，压迫穿通支近端，防止微泡沫进入深静脉形成血栓。
单纯微泡沫注射硬化治疗：只对溃疡周围扩张静脉及反流性穿通支注射聚桂醇微泡沫，方法同上。
1.4 微泡沫注射完成后,溃疡表面覆盖无菌凡士林纱布和无菌敷料，加厚棉垫自大腿根部至内踝偏心压迫患肢，弹力绷带加压包扎，持续加压包扎72小时后更换弹力袜。术后嘱患者快步行走10-15分钟.术后常规抗生素使用一次预防感染；口服利伐沙班10mg，qd,连续5天；口服迈之灵或者地奥司明2片/次，bid，连续2周。
观察指标：术后72小时去除弹力绷带和压迫棉垫。首先观察溃疡面是否干燥、有无渗出；如溃疡创面干燥则只更换无菌辅料；如渗出较多，则同时更换凡士林纱布和无菌辅料。穿戴合适型号弹力袜3-6个月(白天穿、晚上脱掉）。术后10-14天复查，超声观察穿通枝是否仍有反流，如有，则再次注射聚桂醇微泡沫，术后一月复查，观察溃疡愈合情况及穿通支是否有反流，如有则追加注射聚桂醇微泡沫；术后3个月、半年复查，超声检查穿通支栓塞情况及有否反流。
二、结果
溃疡周围单纯微泡沫治疗组10例，术后10-14天溃疡愈合1例，15-30天溃疡全部愈合；溃疡周围病理性穿通支术后10-14天仍有反流6例（直径均大于3.5mm）。激光加微泡沫治疗12例：10-14天溃疡愈合3例、15-30天全部愈合；溃疡周围穿通支10-14天仍有反流1例（直径6.5mm）。术后6个月复查：单纯微泡沫治疗组，大隐静脉主干全部栓塞，部分纤维化；穿通支仍有反流1例，再次给予聚桂醇微泡沫注射治疗后3周复查，穿通支栓塞无反流；激光加微泡沫治疗12例，术后6个月全部穿通支无反流，部分病例大隐静脉主干及穿通支纤维化。
三、讨论
下肢静脉曲张是血管外科的常见病，国内资料报道，下肢静脉曲张男性发病率为10%～23%，女性发病率略高于男性，约为29%到39%［4］，病因较为复杂，长期重体力劳动、久站久坐工作、静脉壁薄弱、肥胖、寒冷刺激、习惯性便秘等是常见因素。患者常会有患肢胀痛、沉重、水肿、色素沉着、湿疹、溃疡等。严重者破裂出血。治疗方法主要有：大隐静脉主干高位结扎+抽剥术；激光、微波、射频等腔内热消融技术+硬化剂（聚桂醇）微泡沫腔内注射治疗（或+局部点剥术）以及单纯硬化剂微泡沫注射治疗等等。
腔内热消融和硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的原理是：分别通过物理和化学作用，破坏大隐静脉血管内皮细胞，使之水肿、变性、纤维化、最后栓塞病变血管。已有很多文献论述，不再赘述。
对于静脉性溃疡患者，较常用的治疗方法是溃疡周围微泡沫硬化剂注射治疗，部分直径较大的溃疡周围扩张静脉以及穿通支多采用点状剥脱治疗［5］，治疗效果比较满意。但是，随着患者对微创治疗要求的提高，特别是女性患者多数不容忍手术切口，要求更微创、更美观。因此，对反流性穿通支，特别是直径大于3.5mm以上的穿通支的腔内热消融治疗也得到广泛应用。我们通过对22例下肢静脉性溃疡的微创治疗效果观察发现：激光腔内热消融加聚桂醇微泡沫硬化剂注射治疗反流性穿通支，相较于单纯聚桂醇微泡沫注射治疗反流性穿通支，溃疡的愈合时间缩短，穿通支的有效栓塞率明显提高；术后血栓性静脉炎和深静脉血栓的发生率低，手术更加微创、美观，疗效更加确切。
王德印 南阳张仲景医院血管外科 邮编：473000
E-mail:wdyny@126.com 联系电话：15936127966
参考文献：
［1］刘鹏、下肢静脉曲张的临床治疗［J］.中国血管外科杂志(,电子版)2013.5(1):4
［2］谭最 下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗及若干问题的探讨［J］.微创医学,2012.7(4):337
［3］龚凯，黄道景，张亚明，等。腔内激光与腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张的比较研究［J］。中国微创外科杂志，2012,12（7）：601.
［4］杨晗，覃晓.下肢浅静脉曲张的微创治疗［J］微创医学，2010.5（4）：375.
［5］刘小春，叶波，陈伟清.下肢静脉性溃疡的联合微创治疗［J］.南昌大学学报（医学版），2012,52（7）：56.
