临床和实验医学杂志2016年8月第15卷第16期
泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张伴溃疡的疗效分析
王夕栩、王暐、洪彪、龚亦群、王珏、董波
（上海市同仁医院血管外科 上海 200336）
摘要：
目的：探讨泡沫硬化疗法在下肢静脉曲张伴溃疡治疗中的效果及预后。
方法：选取2013年1月至2016年1月接受治疗的下肢静脉曲张患者275例，其中210例患者伴发溃疡，根据治疗方法将其分为传统组(136例，310条，102例伴发溃疡)、硬化组(139例，303条，108例伴发溃疡)。硬化组在数字减影血管造影(DSA)引导下大隐静脉高位结扎+泡沫硬化剂治疗，传统组行大隐静脉高位结扎+腹腔镜深筋膜下交通支离断术(SEPS)和(或)点状抽剥。对比两组手术时间、住院费用及时间、术后并发症等。根据患者主观感受评价术后效果。
结果：硬化组平均手术时间、术后平均住院时间均较传统组用时短，住院费用也低于传统组，对手术更为满意。传统组术后31．62%的患者出现局部疼痛，硬化组术后25．18%的患者出现局部疼痛，传统组并发症发生率明显高于硬化组。
结论：泡沫硬化疗法对伴或不伴溃疡的下肢静脉曲张患者均具有较好的疗效，相对传统治疗方法，泡沫硬化疗法在减少并发症方面更具优势，在DSA引导下大隐静脉高位结扎+泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张伴溃疡有效可行。
关键词：
下肢静脉曲张；溃疡；泡沫硬化疗法
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2016.16.032
下肢静脉曲张患病率较高，是外科常见的临床疾病，长期站立、重体力劳动、妊娠是下肢静脉曲张常见后天性形成因素，其主要原因是由于静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高等引起的浅静脉曲张。泡沫硬化疗法是将泡沫硬化剂注入排空的曲张静脉中，术后压迫静脉，促使曲张静脉管壁内继发炎症反应， 继而出现静脉萎缩，直至肉芽组织纤维化，达到静脉血管永久性闭塞的效果。随着泡沫硬化疗法的不断发展与改进，其已逐步用于治疗下肢静脉曲张、内痔、淋巴管畸形等疾病。近年来，泡沫硬化疗法凭借其操作简单、手术耗时短、 损伤小等特点，广泛应用于下肢静脉曲张的治疗中，也得到大量文献支持[1-3]，但目前临床在治疗下肢静脉曲张时仍以外科手术为主[4]，对于泡沫硬化疗法的疗效，尤其在下肢静脉曲张伴溃疡中的疗效仍有争议。本研究回顾性分析我院收治的下肢静脉曲张患者临床资料，分析探讨泡沫硬化疗法在下肢静脉曲张伴溃疡治疗中的效果及预后，旨在为临床治疗选择提供理论依据。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于2013年1月至2016年1月在我院血管外科住院治疗的资料，选取接受治疗的下肢静脉曲张患者275例，其中210例患者伴发溃疡，溃疡病史5个月至3年；溃疡面积平均为(3.5±1.4)cm2，溃疡面积最大4cm×7cm，最小溃疡面积为1.5cm×2.0cm。下肢静脉曲张患者中，男性134例(106例伴发溃疡)，女性141例(104例伴发溃疡)；年龄37～75岁，平均年龄53.6±13.2岁；患病5个月至10年，平均6.5±2.5年；病变发生部位:左侧263条，右侧216条；单侧189例，其中左侧发生较多，共120例(其中100例伴有溃疡)，右侧69例(60例伴发溃疡)，双侧86例(50例伴发溃疡)；静脉分类系统(CEAP)分级(国际静脉联盟制定):C2130条，C3135条，C4144条，C5137条，C667条；有或无溃疡患者上述资料差异无显著性(P>0.05)。
纳入标准：纳入资料需经下肢彩色多普勒超声检查确诊，符合中下肢静脉曲张诊断标准[5]；术前告知患者泡沫硬化治疗方面的预期、风险及术后并发症等内容，患者签署知情同意书，配合治疗及随访；术前检查患者心、肺、肾等重要脏器功能，患者身体状况符合治疗条件，无手术禁忌。
排除标准: 患者下肢深静脉血栓已形成；硬化剂过敏；血液高凝状态；先天性因素的下肢静脉曲张，如动静脉瘘、K-T综合征等；Ⅲ期以上周围动脉期闭塞性疾病；深静脉血栓形成后引起的严重局部或全身感染以及发生后遗症；活动受限制需卧床，持续制动。
1.2 研究方法
1.2.1 分组方法 根据治疗方法将患者分为传统组(136例，310条)、硬化组(139例，303条)，两组下肢静脉曲张伴溃疡者分别为102例、108例。两组性别构成比、平均年龄、病程、临床分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2.2 治疗方法 术前准备:备皮，硬化剂选用聚桂醇硬化剂，聚桂醇注射液生产厂家为陕西天宇制药有限公司，规格:10ml︰100mg，1%聚桂醇注射液+无菌二氧化碳(1︰4的比例)制备泡沫硬化剂。无菌二氧化碳，三通管，无菌注射器(5ml、10ml)，医用弹力袜，18号带套管针，5F直形导管、超滑导丝、蝶形针灯等。
硬化组：DSA引导下大隐静脉高位结扎+泡沫硬化剂治疗。患者采用平卧位，术中全程监测生命体征、神志、血氧饱和度。在隐股静脉交汇处约0.5cm的地方高处结扎大隐静脉，患肢抬高30°后在DSA引导下经大隐静脉远端逆向(可根据情况改变置入方向)置入5F造影导管，如果静脉高度曲张导管无法逆向顺利通过，应变换置入方向，或经皮穿刺患肢内踝处大隐静脉顺向置入导管，或双向分别置入导管。然后在DSA引导下，经导管依次注入对比剂和泡沫硬化剂，注入的聚桂醇泡沫硬化剂量不超过10ml。为避免聚桂醇泡沫硬化剂通过交通静脉进入深静脉，术前应经多普勒超声定位交通静脉的位置，术中由助手按压协助。导管完全退出后，若发现硬化剂有经血管溢出现象，应结扎血管断端，采用生物蛋白胶闭合腹股沟创口。
溃疡面的处理：溃疡面积小于5cm2时，采用油砂布直接覆盖溃疡面；溃疡面积大于5cm时且无明显感染的溃疡面，先清除坏死组织，用刃厚皮片戳孔植皮油砂布覆盖。给患者穿上Ⅰ级压力(20～30mmHg)循序减压弹力袜。术后处理:抬高患肢(30°)，注射低分子肝素40mg，鼓励患者术后半天即下床活动，对伴发溃疡的患者，在术后1d给患肢体更换溃疡面油砂布，并在术后7d，改穿Ⅱ级压力循序减压弹力袜(30～40mmHg)，嘱患者弹力袜需穿3～6个月，对于感染患者可给予抗生素治疗；对于无溃疡的患者，在术后3～5d改穿Ⅱ级压力弹力袜至少3个月。
传统组：大隐静脉高位结扎+腹腔镜深筋膜下交通支离断术(SEPS)和(或)点状抽剥。常规消毒，硬膜外麻醉。SEPS:在胫骨粗隆内侧约5cm处作1.5cm横切口，将腹腔镜套管针及镜头插置深筋膜及肌层中间，充气(压力维持在20mmHg)，在第1切口下方3cm、内侧4cm再作1个切口，将交通刺鞘置入同一个间隙作为主操作孔，游离深筋膜下组织，直达足踝部，向后至中线，向内至胫骨，分离大小、粗细不等的静脉交通支。退出腹腔镜器械，间断缝合切口。SEPS术后可结合小切口点式剥脱曲张静脉，行大隐静脉高位结扎。结扎、切断大隐静脉5个属支，在隐股静脉交汇处约0.5cm的地方高处结扎大隐静脉近心端，在远心端置入一次性剥脱导管，在内踝上方引出。抬高患肢并驱血、加压(在大腿中部放置充气止血带，压力为350～550mmHg)，最后剥离大隐静脉。溃疡面的处理及术后处理方法与硬化组一致。
1.3 术后观察
对比两组手术时间、住院费用及时间。根据患者主观感受评价术后效果。患者主观症状明显改善，术后静脉曲张消失，溃疡面明显缩小，改善明显，无下肢肿胀沉重感觉、皮肤瘙痒等症状，为效果满意；患者下肢肿胀沉重感觉、皮肤瘙痒等症状较术前稍有改善，静脉曲张有改善，溃疡面逐步愈合，为效果较满意:上述症状未明显改善，主观感受不满意，为不满意。另外，观察术后并发症，密切观察是否有肺部啰音、胸痛、胸闷及呼吸困难等表现，判断是否发生肺栓塞， 以及心脑血管缺血( 常规复查心脏彩超)、下肢深静脉血栓形成、浅静脉炎、皮下硬结或团块等并发症。
1.4 统计学分析
使用SPSS 18.0软件包，计量资料、计数资料数据分别采用均数±标准差(x±s)或例数(%)的形式统计，行t检验或卡方检验。检验水准α=0.05。
二、 结果
2.1 两组手术时间、术后平均住院时间以及住院费用比较
无论是伴或不伴溃疡，硬化组平均手术时间、术后平均住院时间均较传统组用时短，住院费用也低于传统组，差异具有统计学意义(P＜ 0.05)。见表2。
表2 两组手术时间、术后平均住院时间以及住院费用
2.2 两组患者术后主观感受
传统组手术切口较多，需要切口均＞2个，硬化组切口均≤1 个，一般无疤痕遗留，美容效果好。硬化组患者对手术较为满意，但与传统组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。
表3 两组患者主观改善程度[n(%)]
注：-表示不存在。
2.3 两组术后不适及并发症
传统组术31.62%(43/136) 的患者出现局部疼痛，硬化组术后 25.18%( 35/139) 的患者出现局部疼痛，其中传统组7例患者需要止痛药，硬化组仅3例需要。硬化组 12.5%的患者发生了并发症，传统组 48.20% 的患者发生了并发症，传统组并发症发生率明显高于硬化组，两组比较，差异有统计学意义( χ2 = 44.441，P＜0.05) 。见表4。
表4 两组不良反应、并发症及复发情况[n(%)]
注： - 表示不存在。
硬化组中，一过性胸痛1例(排除肺栓塞)，静脉曲张残留5例(行第2次泡沫硬化剂注射后好转)，血栓性浅静脉炎1例，皮肤色素沉着10例，无深静脉血栓形成、肺栓塞、严重过敏、 视觉障碍、皮肤坏死等并发症。3例患肢溃疡复发。
传统组中，18例发生皮下瘀斑硬结或团块，11例静脉残留，2例血栓性浅静脉炎，27例皮肤色素沉着，9例隐神经损伤，1例出现深静脉血栓性形成，无深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。2例患肢溃疡复发。
三、 讨论
下肢静脉曲张伴溃疡是临床常见的外科疾病，怎样解除下肢静脉高压、控制创面感染是治疗下肢慢性溃疡的两大策略[6-8]。泡沫硬化疗法具有高效、快捷及安全等优势，在静脉性疾病中应用较广。
泡沫硬化疗法由 McAusland 等首创在 1939年通过鱼肝油酸钠泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张。5年后研究者对泡沫硬化疗法进行了改良，在注射硬化剂前向病变静脉内注射少量空气， 取代血管内血液， 发明了空气阻滞技术，从而使硬化剂和血管紧密接触。而在此发明6 年后，Orbach 通过研究，发现在等量情况下，泡沫硬化剂相对液体硬化剂的效力更高[9，10] 。泡沫具有刺激血管痉挛、黏附性、致密性等特性，使其注射后易于控制[12]。
泡沫硬化疗法凭借其操作简单、手术耗时短、损伤小等特点， 广泛应用于下肢静脉曲张、 静脉畸形、卵巢静脉曲张、精索静脉曲张，其在下肢静脉曲张中取得较好的疗效[12]。但目前临床在治疗下肢静脉曲张时仍以外科手术为主，如经内镜筋膜下行交通静脉结扎术、Trivex刨吸术、点式曲张静脉剥脱术以及激光治疗。但禁忌证包括不能耐受手术的年老体弱患者及孕妇，以及手术区有急性炎症的患者。且切口多，创伤大、出血较多、患者痛苦大，影响美观。对于泡沫硬化疗法疗效，研究显示: 泡沫硬化疗法术后并发症发生率低，肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成发生率均小1%，穿刺点疼痛占25.6% ，皮肤色素沉着占 17.8%[6]。本研究结果显示，硬化组治疗下肢静脉曲张平均手术时间、术后平均住院时间均较传统组用时短，住院费用也低于传统组，患者对手术更为满意。
由于泡沫硬化剂注射技术对大隐静脉主干的闭合需要在超声或DSA监控下进行，操作相对繁琐，同时管径超过10 mm 及单纯应用泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张有较高的术后复发率， 远期主干再通率达20%，因此有学者认为该技术更适合小腿部静脉属支或曲张静脉团的治疗[13]。而夏红利等[14]采用聚桂醇泡沫硬化注射治疗 562 例下肢股静脉曲张，1 个疗程聚桂醇泡沫硬化治疗后治愈率 98.2%( 602 /613)，2个疗程治疗后治愈率 100%。管京乐等[2]对21例患者高位曲张患者进行泡沫硬化治疗，溃疡愈合率达 87.5%，均表明泡沫硬化疗法在高位病变的疗效，而该疗法在下肢静脉曲张伴溃疡中的疗效仍有争议。本研究中采用泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张伴溃疡，不仅在手术时间、术后平均住院时间、住院费用以及手术满意度等方面优于传统治疗方法[大隐静脉高位结扎+ SEPS 和(或)点状抽剥]，在术后局部疼痛及并发症方面均优于传统组， 表明硬化剂对于高位静脉曲张患者有确切效果，手术疗效可能与操作技巧等因素相关。传统组术后 31.62% 的患者出现局部疼痛，硬化组术后25.18% 的患者出现局部疼痛，其中传统组7例患者需要止痛药，硬化组仅3例需要。硬化组中，3例患肢溃疡复发，患者CEAP分级均 C5 以上，且溃疡面周围的皮肤较硬，色素沉着较重，一些潜在的静脉曲张未及时发现，经第二次泡沫硬化疗法治疗后好转。
四、结论
综上所述，泡沫硬化疗法对伴或不伴溃疡的下肢静脉曲张患者均具有较好的疗效， 相对传统治疗方法，泡沫硬化疗法在减少并发症方面更具优势，在DSA引导下大隐静脉高位结扎+泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张伴溃疡有效可行。
