发布时间：2020-12-01 10:15:43 来源： 浏览次数:407
2020,37(01）姚红娟, 宋瑛, 乔京贵, 等 西安高新医院
摘要:
目的:探讨胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张(EGV)的疗效和安全性。
方法:2016年1月至2018年1月，西安高新医院消化内科连续收治的肝硬化EGV患者作为研究对象，采用随机数字表法分为单纯套扎组和硬化联合套扎组，每组50例。单纯套扎组仅行胃镜下静脉曲张套扎术治疗，硬化联合套扎组术中行胃镜下静脉曲张套扎术治疗前先完成聚桂醇注射治疗。主要对比分析2组门静脉血流动力学测定结果，术后7 d、3个月、6个月的疗效评估结果，术后并发症发生情况。
结果:单纯套扎组和硬化联合套扎组术后门静脉血流速度[(23.87±2.57)cm/s比(26.52±2.71)cm/s，t＝5.017，P<0.001]、血流量[(781.45±80.55)mL/min比(877.45±90.42)mL/min，t＝5.606，P<0.001]比较差异均有统计学意义，且2组均明显高于术前(P均<0.05)。2组术后7 d治疗有效率分别为96%(48/50)和100%(50/50)(χ2＝2.041，P＝0.153)，术后3个月分别为84%(42/50)和96%(48/50)(χ2＝4.000，P＝0.046)，术后6个月分别为76%(38/50)和92%(46/50)(χ2＝4.762，P＝0.029)。2组术后并发症总体发生率分别为14%(7/50)和20%(10/50)(χ2＝0.638，P＝0.424)。
结论:胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗肝硬化EGV安全有效，较胃镜下静脉曲张套扎术优势在于患者门静脉血流动力学改善更明显、疗效更稳定。
食管胃底静脉曲张(EGV)是消化系统疾病中常见的并发症之一，主要为肝硬化引起门静脉高压所致，可引起呕血、黑便、晕厥、皮肤湿冷等症状，若不及时治疗，可导致曲张静脉破裂出血、休克，严重者可导致死亡[1]。目前，胃镜下静脉曲张套扎术是EGV的常用治疗方法，可有效改善患者曲张静脉，但仍有部分患者止血效果欠佳，因此如何有效提高患者的疗效具有重要临床意义[2]。聚桂醇是临床常用的硬化剂之一，具有使组织和静脉周围纤维化进而硬化的作用[3]，但目前关于其联合套扎术对EGV患者门静脉血流动力学影响的报道较少。为此，本研究对EGV患者胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗门静脉血流动力学情况进行了探讨。
1.对象与方法
1.1 研究对象
本研究经我院伦理委员会审批通过，批准文号：GXYYEC-LW-2019004。以2016年1月至2018年1月我院连续收治的EGV患者为研究对象，采用随机数字表法分为单纯套扎组和硬化联合套扎组，每组50例。纳入标准：(1)经临床症状、病史、影像学、内镜、实验室等检查确诊为肝硬化所致EGV[4]；(2)年龄>18岁，无精神病病史；(3)有门静脉高压症，但曲张静脉未破裂；(4)自愿参加本次研究，并签署相关知情同意书。排除标准：(1)有血液、免疫、神经等系统严重性疾病；(2)其他原因所致EGV；(3)有心、肺、肾等严重性疾病；(4)有门静脉高压症的内镜治疗或手术治疗史。
1.2 内镜治疗
(1)单纯套扎组：给予吸氧、禁食、补液、抗感染等处理，生命体征稳定后常规消毒铺巾、开通静脉补液通道、咽喉部局部麻醉等准备，自口部沿食管缓慢置入安装了Cook套扎器的电子胃镜(日本PENTAX，EPK-10002901)，探查曲张静脉大小、数量、程度、形态等，将套扎器深入曲张静脉并通过套扎器持续负压吸引曲张静脉成静脉球，在静脉球呈红色时释放套扎环，注气、解除负压，予1～3环套扎，待结扎处转为紫色、确认无活动性出血后，生理盐水冲洗、退出器械。术后常规抑酸、规范化肝硬化治疗等对症处理。术后当日禁食，次日进全流质饮食，5 d后半流饮食。(2)硬化联合套扎组：术前处理和准备、术中探查等操作均同套扎组。术中置入胃镜注射针(日本Olympus，NM20IL-0423/A)，采用"三明治"注射法，围绕曲张静脉分多次、多点注射2 mL聚桂醇注射剂(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格100 mg/10 mL)＋1.5 mL空气＋2 mL生理盐水的混合液，每点0.5～3.0 mL。注射期间注意避免牵拉或针刺非注射点，注射完毕后进行套扎术治疗，套扎术治疗方法及术后处理同单纯套扎组。
1.3 观察指标
(1)门静脉血流动力学：于术前、术后7 d应用彩色多普勒超声诊断仪(日本Hitachi，EUB-6500探头，频率2～5 MHz)测定门静脉血流速度、血流量、内径。测定时患者暂时屏气，探头扫描腹部目标区域，在距门静脉分支1.0～1.5 cm主干处测量，取样容积2、3 mm，取样线与血流方向夹角<60°，每项指标测3次后取平均值。(2)疗效[5]：于术前和术后7 d、3个月、6个月行胃镜检查评估EGV程度、曲张直径。与术前比较，术后胃底曲张静脉消失(D0)或曲张程度下降2级(D1.5降至D0.3、D1.0降至D0)、曲张直径缩小>90%为显效；曲张程度下降1级、曲张直径缩小50%～90%为有效；曲张程度无下降、曲张直径缩小<50%为无效。有效率＝(显效数＋有效数)/总数×100%。静脉曲张程度判定标准：①曲张静脉呈直线形、D1.0、有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状，或D1.5及以上，或有红色征为重度；②曲张静脉呈直线形、D0.3、有红色征，或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起、D1.0、无红色征为中度；③曲张静脉呈直线形、D0.3、无红色征为轻度。(3)并发症：发热、吞咽困难、胸痛、上腹不适等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。本研究中定量资料满足正态分布，用Mean±SD表示，2组间比较行t检验(方差齐)，组内术后与术前检测结果比较行配对t检验。分类资料用例数或例数(%)表示，无序者2组间比较行χ2检验，有序者2组间比较行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 入组情况
单纯套扎组50例，男28例、女22例，年龄(54.4±6.6)岁，BMI(24.6±3.1)kg/m2；肝硬化病因构成：肝炎性36例、酒精性10例、胆汁性4例；肝功能Child-Pugh分级：A级16例、B级28例、C级6例；曲张静脉分布：食管28例、胃底12例、食管胃底10例；曲张直径(5.5±0.7)mm；曲张程度：轻度4例、中度24例、重度22例。硬化联合套扎组50例，男30例、女20例，年龄(54.8±6.6)岁，BMI(24.6±3.0)kg/m2；肝硬化病因构成：肝炎性32例、酒精性12例、胆汁性6例；肝功能Child-Pugh分级：A级18例、B级24例、C级8例；曲张静脉分布：食管26例、胃底11例、食管胃底13例；曲张直径(5.5±0.7)mm；曲张程度：轻度2例、中度28例、重度20例。
2.1 门静脉血流动力学测定结果
2组术前门静脉血流速度、血流量及内径比较差异均无统计学意义；2组术后门静脉血流速度、血流量比较差异均有统计学意义，术后门静脉内径比较差异无统计学意义。单纯套扎组术后门静脉血流速度、血流量与术前比较差异均有统计学意义；术后门静脉内径与术前比较差异无统计学意义。硬化联合套扎组术后门静脉血流速度、血流量与术前比较差异均有统计学意义；术后门静脉内径与术前比较差异无统计学意义。详细结果见表1。
2组肝硬化食管胃底静脉曲张患者门静脉血流动力学测定结果比较(Mean±SD)
注：单纯套扎组仅接受胃镜下静脉曲张套扎术治疗；硬化联合套扎组接受胃镜下聚桂醇注射联合静脉曲张套扎术治疗；与同组术前比较，aP<0.05
2.3 疗效观察结果
各观察时点的疗效评估结果详见表2。术后7 d，单纯套扎组和硬化联合套扎组的治疗有效率分别为96%(48/50)和100%(50/50)，2组间比较差异无统计学意义(χ2＝2.041，P＝0.153)；术后3个月治疗有效率分别为84%(42/50)和96%(48/50)，2组间比较差异有统计学意义(χ2＝4.000，P＝0.046)；术后6个月治疗有效率分别为76%(38/50)和92%(46/50)，2组间比较差异有统计学意义(χ2＝4.762，P＝0.029)。
2组肝硬化食管胃底静脉曲张患者治疗后各观察时点疗效评估结果比较[例(%)]
注：单纯套扎组仅接受胃镜下静脉曲张套扎术治疗；硬化联合套扎组接受胃镜下聚桂醇注射联合静脉曲张套扎术治疗
2.4 并发症发生情况
单纯套扎组7例(14%，7/50)出现术后并发症，其中吞咽困难1例(2%，1/50)，发热、胸痛、上腹不适各2例(4%，2/50)；硬化联合套扎组10例(20%，10/50)出现术后并发症，其中吞咽困难1例(2%，1/50)，发热3例(6%，3/50)，胸痛2例(4%，2/50)，上腹不适4例(8%，4/50)。2组术后并发症总体发生率比较差异无统计学意义(χ2＝0.638，P＝0.424)。
3.讨论
目前，内镜下静脉曲张套扎术是EGV有效且主要的术式，通过结扎曲张静脉可有效阻断该曲张部位的静脉血流，使其缺血狭窄、溃疡而逐步坏死纤维化，从而使曲张静脉消失而达到治疗作用，但其并不能降低曲张静脉压力，且存在套扎环脱落的情况，导致未能有效改善静脉血流状况，从而导致疗效欠佳[6]。聚桂醇是临床上常用的一种硬化剂，可直接损伤血管内皮、促进血栓形成黏附于注射部位血管内，使血管出现病理性闭塞而达到病灶局部血液循环受阻、有效硬化的作用，目前已逐渐应用于EGV治疗，且胃镜下注射具有疗效确切、操作简单、创伤小、并发症少等特点[7]。
本研究结果显示，单纯套扎组和硬化联合套扎组术后门静脉血流速度、血流量均明显高于术前，同时硬化联合套扎组术后门静脉血流速度、血流量明显高于单纯套扎组，表明胃镜下聚桂醇注射联合套扎术能有效改善EGV患者门静脉血流动力学。这可能是由于单独胃镜下套扎术虽能够通过结扎曲张静脉而改善静脉曲张状态，有助于改善门静脉血流状况[8,9]，但由于其不能降低曲张静脉压力且部分患者套扎环脱落，从而导致疗效欠佳。而在胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗中，先注射的聚桂醇能够有效渗透至曲张静脉及其周围组织与血管，使曲张静脉发生粘连、纤维化，促进其无菌性变性、坏死而逐渐闭塞[10,11]，有助于改善静脉血流状况。然后再配合套扎术治疗，能够阻断该曲张静脉的血流，产生了疗效叠加作用，进一步促使曲张静脉闭塞而更有效地阻碍其局部血液循环，从而更有效地改善了患者门静脉血流动力学。
硬化联合套扎组术后3个月、6个月治疗有效率均明显高于单纯套扎组，此结果与庞红全等[12]的研究相似，进一步说明了胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗EGV，能够有效提高对患者曲张静脉的阻碍抑制作用，更好、更有效地促使曲张静脉消退。但本研究中，硬化联合套扎组术后7 d治疗有效率虽然高于单纯套扎组，但差异无统计学意义，这可能是由于胃镜下聚桂醇注射联合套扎术虽能够提高EGV疗效，但曲张静脉的变性、坏死至闭塞消退需要一定时间，而术后7 d则可能由于时间尚短，患者的曲张静脉尚处于逐渐变性、坏死阶段，故两种疗法的疗效尚无明显差异。
单纯套扎组和硬化联合套扎组术后并发症总体发生率比较差异无统计学意义，表明胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗EGV的安全性好，这可能是由于胃镜下手术注射具有操作简单、创伤小等特点，且本研究在注射期间能够通过胃镜观察和注意避免牵拉或针刺非注射点，故未严重损伤曲张静脉周围胃组织，从而未明显增加并发症的发生。
总之，本研究结果显示，胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗肝硬化EGV安全而有效，相比胃镜下静脉曲张套扎术，采用胃镜下聚桂醇注射联合套扎术治疗，患者的门静脉血流动力学改善更明显，并且疗效更稳定。
