《中国内镜杂志》China Journal of Endoscopy
聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎治疗食管静脉曲张破裂出血的临床研究
周存金、唐小鹤、马健、孙坤、谢宜奎
【淄博市第一医院消化内科，山东 淄博 255200】
摘要：
目的：本文旨在探讨聚桂醇和血凝酶局部注射并联合密集套扎法治疗肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血（EVB）的临床疗效。
方法：45例患者随机分为两组。对照组 21 例患者采用密集套扎治疗食管静脉曲张破裂出血。治疗组 24 例患者在密集套扎治疗食管静脉曲张基础上，再在每两个结扎点曲张静脉内注射混合液(聚桂醇 10mL+血凝酶2u)1-2mL，一般注射 5-10 个点。间隔 30 天后再行第２次胃镜检查，必要时再行上述治疗，直到所有曲张静脉完全消除。
结果：治疗结束后1个月、3个月、6个月患者食管静脉曲张清除率治疗组优于对照组（100%，80.95%；95.83%，71.43%；83.33%，52.38%，P 均＜0.05）。食管静脉曲张复发率方面，治疗组患者明显低于对照组，两组差异具有统计学意义。食管静脉曲张复发率脱痂期出血率治疗组低于对照组（0%，19.05%，P＜0.05）。首次内镜下治疗失败率、术后患者发热发生率、术后患者胸骨后疼痛发生率及患者术后半年死亡率治疗组与对照组比较无显著差异（P＞0.05）。
结论：采用聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎治疗肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，使患者获益大，具有较好的临床疗效，可作为推荐选择方法之一。
关键词：
聚桂醇联合组织胶注射；胃静脉曲张；有效率
文献编号：
ISSN 1007-1989,CN 43-1256/R
本文章为山东省医药卫生科技发展计划项目，项目编号：2015WS0009
通讯作者:谢宜奎，E-mail：xyk6351@163.com.
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化并门静脉高压患者的严重并发症之一，未经正规治疗患者，一半以上的患者有再出血风险，且再出血的病死率高达 70%［1］。目前，临床上存在了多种内镜下治疗食管静脉曲张的方法，如食管静脉曲张硬化剂注射术（EIS)、食管静脉曲张套扎术（EVL)等[2]。本文旨在讨论聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎法治疗食管静脉曲张破裂出血（EVB）的临床疗效。
一、资料与方法
1.1 临床资料
我院2016年2月—2019年12月间，在我科住院的肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血患者病例中，具有完整住院资料和随访结果者45例，其中，男28例，女15例，年龄28～82岁，平均年龄56.64±14.08 岁。乙肝肝硬化25例，酒精性肝硬化11例，自身免疫型肝硬化3例，原因不明型肝硬化2例。肝功能按 Child-Pugh 级标准，ChildA级10例、Child B级30例、Child C级5例。把患者随机分为两组，治疗组24例，该组患者应用聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎治疗食管静脉曲张破裂出血。对照组21例，该组患者单纯应用密集套扎治疗食管静脉曲张破裂出血。两组在年龄、性别、病因、Child-pugh分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05）（见表 1）。排除标准:合并肝癌或其他恶性肿瘤的患者；胃底静脉患者或既往已行内镜下治疗及其它侵入性治疗的患者;合并严重心、肝、肾功能严重损害或呼吸功能衰竭的患者。
1.2 材料
聚桂醇（陕西天宇制药有限公司生产），血凝酶(蓬莱诺康药业有限公司生产），注射针（NM-10L21GX4mm），连发套扎器由天津市天医医用桂胶制品厂生产），内镜为 Olympus -EVIS-GIF-260/290 型电子胃镜。
1.3 一般治疗
包括吸氧、输血、输血浆、生理盐水、葡萄糖等。出血严重患者可用生长抑素或奥曲肽降低门静脉压力。在治疗过程中常规监测基本生命体征。
1.4 内镜治疗
对照组：患者生命体征稳定后，术前 6 小时禁食，建立静脉通道，吸氧并心电监护，常规全身麻醉，用电子胃镜行常规胃镜检查，观察食管曲张的部位、程度、有无血栓存在、有无出血等情况。再将装有6连发套扎器的胃镜送至齿状线，自下而上螺旋式结扎多条曲张静脉，每条曲张静脉套扎 3-5 点，根据静脉曲张程度套扎 8-12 个点。内镜治疗 24h 后开始进流质饮食，间隔３０天后再行第２次胃镜检查，必要时再次行上述治疗，直到所有曲张静脉完全消除。治疗组：在上述密集套扎法基础上，再予每两个结扎点曲张静脉内注射混合液(聚桂醇10mL+血凝酶 2u)1-2mL，滞针 30s 拔针。一般注射 5-10 个点，注射完成后，在注射部位喷生理盐水，检查是否还有出血。如在 5min 之内没发现出血，可拔出内镜。聚桂醇总量不超过 20mL,血凝酶总量不超过 4u，内镜治疗 24h 后开始进流质饮食，间隔３０天后再行第２次治疗，胃镜检查，必要时再次行上述治疗，直到所有曲张静脉完全消除。
1.5 临床观察指标
食管曲张静脉清除率、脱痂期术后（7-10 天）[3]出血率、首次内镜下治疗失败率（首次内镜下治疗失败指证：一、内镜治疗后≥2h，出现呕吐新鲜血液超过100mL 新鲜血液，二、发生失血性休克，三、未输血情况下，在任意24h期间，血红蛋白下降30g/L 或红细胞压积降低约9%[4]））、食管静脉曲张复发、并发症及预后。1.6 统计学处理采用 SPSS26.0 处理统计数据。计数资料用百分比表示，行X2检验；Ｐ＜0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 食管脉曲张清除率（见表2）
患者术后 1 个月、3 个月、6 个月复查胃镜，治疗组患者的食管静脉曲张清除率优于对照组，且两组差异有统计学意义(P＜0.05）。
2.2 食管静脉曲张复发率（见表3）
患者术后 1 个月、3 个月、6 个月复查胃镜，治疗组患者的食管静脉曲张复发率明显低于对照组，且两组差异有统计学意义(P＜0.05）。
2.3 脱痂期出血率
治疗组脱痂期无出血患者，对照组脱痂期出血 4 例，其中 2 例再次行内镜下治疗，2 例保守治疗。对照组脱痂期出血率为 19.05%，P 值 0.04（为 Fisher 精确概率法 P 值），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 首次内镜下治疗失败率
治疗组患者的首次内镜下治疗失败率为0，对照组则为 9.52%，P 值 0.212（为 Fisher 精确概率法 P 值），表明治疗组的临床疗效优于对照组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后出血 2 例，出血时间分别为术后 24h、37h,均经过保守治疗后，未再有出血。
2.5 并发症（见表 4）
两组患者术后均出现低热、胸骨后疼痛等情况，但无食管狭窄、异位栓塞等并发症。术后发热发生率及术后胸骨后疼痛发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.6 预后治疗组
2名患者死亡，对照组3名患者死亡，死亡原因均为肝功能衰竭。术后半年死亡发生率：治疗组：8.33%(2/24)，对照组：14.29%(3/21)，P值为 0.652，两组差异无统计学意义。
三、讨论
食管静脉曲张是肝硬化失代偿期患者最常见的临床表现之一[5]，食管静脉曲张首次出血的年发病率 5%~15%。食管静脉曲张出血后 1天内的再出血率为 30%~50%，1 年内的再出血率可高达 60%~80%。若未经治疗，约 60%的患者在首次出血后 1-2 年内可再出血。死亡率高达 10%~30%[6]。如何治疗及进一步预防食管静脉曲张破裂出血显得尤为重要。内镜下治疗仍是我们的主要选择之一。EIS 已常规用于食管静脉曲张破裂出血的治疗[7]。择期硬化剂疗优点是视野清晰，而急诊硬化剂治疗有较低的并发症并且输血量少，控制出血成功率在 75%~90%[8]。而 EVL 治疗食管静脉曲张破裂出血已取得显著的临床疗效，急性出血患者经 EVL 治疗后，急诊止血率高达96%，食管曲张静脉根出率可达 86%[9]。因此，EVL 被各大指南推荐为肝硬化伴食管静脉破裂出血的首选治疗。EVL 主要闭塞食管粘膜层及粘膜下层的表浅静脉，而闭塞深层曲张静脉及交通静脉是减少静脉曲张复发率及再出血率的重要因素[10]。本研究治疗组先采用密集套扎法治疗食管静脉曲张，而密集套扎法较单纯 EVL 更有效的闭塞食管黏膜层和黏膜下层的表浅静脉，有效的截断了单条曲张食管静脉的血流，随之曲张静脉逐渐机化，最后消失，同时，密集套扎法可以延长聚桂醇和血凝酶在曲张静脉内滞留时间，并且通过套扎后注射及滞针可以使聚桂醇和血凝酶进入深层曲张静脉及交通静脉，聚桂醇使血管内皮产生化学性炎症形成血栓，使食管深层曲张静脉和交通静脉有效闭塞[11]。故聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎法，既闭塞了食管粘膜层和粘膜下层的表浅静脉，也闭塞了深层静脉及交通静脉，从而提高食管曲张静脉的清除率，降低曲张静脉的复发率。血凝酶作用于出血部位可发挥凝血作用，和聚桂醇产生协调作用，并促进注射针孔处局部血栓的形成，从而有利于针孔处出血的控制，但其在正常血管中则无凝血功效，有研究表明使用血凝酶治疗出血性疾病过程中,未发现心肌梗死、血栓栓塞等与高凝有关的并发症[12]。在本研究中，患者术后 1 月、3 月、6 月的食管静脉曲张清除率治疗组优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），表明在食管静脉曲张清除方面，聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎治疗法更优于对照组。已清除食管静脉曲张患者的食管静脉复发率方面，治疗组明显优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），进一步印证了，治疗组患者的食管深层静脉及交通支得到了有效而持久的闭塞。食管静脉曲张首次内镜下治疗失败率方面，治疗组明显低于对照组，但两者差异无统计学意义（P＞0.05），表面两种方法治疗食管静脉曲张，均有较好的临床疗效。治疗组患者在脱痂期无出血，明显优于对照组，两组差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与治疗组患者食管局部注射聚桂醇和血凝酶使食管深层曲张静脉及交通静脉有效闭塞有关。患者术后低热、胸骨后疼痛，治疗组发生率高于对照组发生率，考虑与治疗组患者的曲张静脉封闭的更彻底，局部的炎症反应更明显有关，但治疗组和对照组的术后低热率及胸骨后疼痛率差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究表明，聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎治疗食管静脉曲张破裂出血在食管静脉曲张清除率、食管静脉复发率、脱痂期期出血率等方面优于单纯密集套扎法，具有较好的临床疗效。因此，我们认为控制食管静脉曲张出血时，聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎法可作为推荐选择方法之一。
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