《实用中西医结合临床》2022 年 6 月第 22 卷第 12 期
内镜下泡沫硬化剂注射+套扎术与吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅱ~Ⅲ期内痔的临床对比研究
赖作有 陈新财 陈伟才 欧阳洪华
(江西省赣州市安远县人民医院 安远 342100)
摘要:
目的:探讨内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术与吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅱ~Ⅲ期内痔的效果。
方法:选取 2021 年 2~8 月收治的Ⅱ~Ⅲ期内痔患者 80 例,采用随机数字表法分为吻合器痔上黏膜环切术治疗的 PPH组和内镜下泡沫硬化剂注射 +套扎术治疗的注射套扎组,各 40 例。对比两组手术相关指标、临床疗效及并发症发生率,治疗前后肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)、白细胞介素 -1(IL-1)水平。
结果:注射套扎组手术时间、痊愈时间均短于 PPH组,疼痛评分、肛门水肿评分、创面出血评分均低于 PPH 组,并发症发生率低于 PPH 组(P<0.05)。两组治疗总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。注射套扎组治疗后 TNF-α、IL-1 水平均低于 PPH 组(P<0.05)。
结论:内镜下泡沫硬化剂注射 +套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ期内痔患者,较吻合器痔上黏膜环形切除术治疗操作简单,对患者损伤小,术后疼痛与炎症反应轻,患者康复快,疗效可靠,且可降低并发症发生风险。
关键词:
内痔;内镜;泡沫硬化剂;套扎术;吻合器;肛门水肿
文献编号:
doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2022.12.008
内痔在临床中发病率较高,是因肛垫病理性肥大且下移、肛周皮肤下血管瘀滞等,形成静脉丛团块,并脱出形成,典型症状为便血、脱垂、疼痛等[1]。内痔患者常规多采用药物保守治疗,但对于Ⅱ~Ⅲ期内痔患者,在保守治疗无效的情况下,需要采用手术治疗。吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)为常用术式,但切除内痔范围也较广,容易造成肛门与直肠损伤,伴随明显疼痛,且并发症风险高,不利于患者的康复,难以起到保护肛垫、预防脱垂的效果[2~3]。套扎疗法、注射泡沫硬化剂均为临床常用治疗方法,套扎法治疗能使痔核局部缺血性坏死、脱落,但仅限于套扎点局部,而注射泡沫硬化剂则可使静脉团与周围黏膜组织出现损伤,并导致纤维增生。近年来有研究[4~5]指出,注射泡沫硬化剂与套扎术联合应用,能提高痔的治疗效果。本研究选取医院收治的Ⅱ~Ⅲ期内痔患者 80 例,通过随机对照方法,比较内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术治疗与吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅱ~Ⅲ期内痔的效果。现报道如下:
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取医院 2021 年 2~8 月收治的Ⅱ~Ⅲ期内痔患者 80 例,按照随机数字表法分为两组。PPH 组 40 例,男 21 例,女 19 例;年龄 24~71 岁,平均(44.58±6.20)岁;病程 0.8~14.0 年,平均(4.31±1.20)年;Ⅱ期 16 例,Ⅲ期 24 例。注射套扎组 40 例,男 22 例,女 18 例;年龄 25~74 岁,平均(45.10±6.33)岁;病程 0.7~15.0 年,平均(4.25±1.17)年;Ⅱ期 15 例,Ⅲ期 25 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:(1)符合内痔诊断标准;(2)具有手术指征;(3)分期Ⅱ~Ⅲ期;(4)年龄 18~75 岁;(5)对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准:(1)嵌顿痔者;(2)其他严重脏器疾病或凝血功能异常者;(3)肛管瘘口或感染者;(4)存在手术禁忌证者。
1.3 治疗方法
两组治疗前均常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等检查,确保符合治疗适应证,并排除器质性病变,常规进行肠道准备。
1.3.1 PPH 组 予吻合器痔上黏膜环切术治疗。硬膜外麻醉,截石体位,扩肛后还纳脱垂内痔,置入环形肛门扩张器,固定后取出内栓,在 1、4、7、11 点缝合 4 针固定扩张器,导入肛镜缝扎器,根据脱垂程度在齿状线上 3.0~4.5 cm 位置缝合一圈。采用吻合器环形切除距齿状线 2 cm 以上的直肠黏膜及黏膜下层 2~4 cm 的组织,使下移的肛垫上提固定。操作时,将 PPH 吻合器张开,经肛管扩张器将头端置入荷包缝合线上,逐一收紧缝线并打结,经吻合器侧孔导出缝线,持续牵拉,激发吻合器,维持关闭状态 60 s,松开,平稳取出。止血后肛管内放置凡士林纱条压迫止血,术毕。
1.3.2 注射套扎组 予内镜下泡沫硬化剂注射 +套扎术治疗。常规术前准备,以聚桂醇注射液(国药准字 H20080445)4 ml 与 16 ml 空气充分混合后备用。在结肠镜顶端固定常规直型透明帽后,对直肠、肛管进行撑开处理并注气,肠镜观察,在痔核齿状线黏膜之上,经内镜钳道孔置入专用 23G 注射针,注射泡沫硬化剂,剂量以 4~5 ml 为宜,在注射时一边进行注射,一边退出肠镜,使注射位置出现硬化桩,每个痔核在注射完成后均停留 35 s 并评估渗血状态,必要时压迫止血。退镜前注意吸除气体与肠液。而后选择拟套扎痔核,使用 7 环套扎器,倒镜、正镜操作,选择痔上方 1~2 cm 位置,将痔与黏膜下层均吸入套内,吸入范围应该大于 4/5 视野,随后进行不同层面套扎,环间隔应在 5 mm 以上。注意操作时选择适宜部位,套扎点应位于齿状线上 1.5 cm 以上,也不可过高,同一水平面套扎不宜超过 3 环,以减少直肠狭窄风险,且尽可能不要直接进行痔核的套扎,避开动脉血管,减少出血、坠胀风险。从上到下套扎,减少进镜的次数,避免橡胶圈脱落。套扎完成后以碘伏进行直肠肛管消毒,肛门塞入太宁栓 (国药准字H20083150)。
1.4 观察指标
对比两组手术相关指标、临床疗效及并发症发生率,治疗前后肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)、白细胞介素 -1(IL-1)水平。(1)手术相关指标,主要包括手术时间、疼痛评分、痊愈时间、肛门水肿评分、创面出血评分。疼痛评分于术后 1 d 采用疼痛视觉模拟法评价,评分 0~10 分,分值越高疼痛越严重。肛门水肿于术后每日评估 1 次,取最大值进行比较。肛门水肿评分标准为:无水肿计 0 分,水肿面积占肛周 25%以下为 1 分;水肿面积占肛周 25%~50%为 2 分;水肿面积占肛周 50%以上计 3 分。两组患者术后均随访 6 个月进行创面出血评价。创面出血评分从出血量、出血频率及是否贫血三个方面评价,取各方面评分之和进行比较。出血量:无出血计 0 分,纸巾上存在血迹计 1 分,便池上存在血迹计2 分,内裤上存在血迹计 3 分。出血频率:无出血计 0分,随访半年期间至少 1 次计 1 分,每月至少 1 次计2 分,每周至少 1 次计 3 分。贫血:无贫血计 0 分,贫血但无须输血计 1 分,贫血且需要输血计 2 分。(2)临床疗效评定标准:治愈,便血、疼痛等消失,痔核基本萎缩或消失;有效,症状改善,痔核萎缩不全或缩小不全;无效,未见明显改善。总有效 = 治愈 + 有效。于创面愈合时评价。(3)并发症发生情况:常见包括出血、肛管狭窄、尿潴留、感染等,评价时间为术后至创面愈合期间。(4)致炎因子水平:于术前、术后 2d 采集患者空腹静脉血,分离血清后,以酶联免疫吸附法检测 TNF-α、IL-1 水平。
1.5 统计学方法
采用 SPSS21.0 软件处理数据。计量、计数资料分别以(-x±s)、[例(%)]表示,行 t、χ2检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组手术相关指标比较
注射套扎组手术时间、痊愈时间均短于 PPH 组,疼痛评分、肛门水肿评分、创面出血评分均低于 PPH 组(P<0.05)。见表 1。
2.2 两组临床疗效比较
两组治疗总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
2.3 两组并发症发生情况比较
注射套扎组并发症总发生率低于 PPH 组（P＜0.05）。见表 3。
2.4 两组致炎因子水平比较
术前两组 TNF-α、IL-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后注射套扎组 TNF-α、IL-1 水平均低于 PPH 组 （P＜0.05）。见表 4。
三、讨论
痔疮为临床常见肛肠疾病，通常认为其发生与肛垫和内括约肌痉挛、支持组织减弱密切相关，主要症状包括肛门瘙痒、疼痛、便后出血等，而不良的生活习惯如饮酒、久站久行、错误排便等均会增加痔疮的发生风险。Ⅱ~Ⅲ期内痔在痔疮疾病中占比很高，男女均可发生，随着年龄的增加病情可逐渐加重，对患者的生活、工作等均存在严重不利影响[6]。痔疮治疗时多数无须手术，但对反复长期出血、脱出等患者或保守治疗无效者，则需要予手术治疗。吻合器痔上黏膜环形切除术是治疗内痔的常用术式，疗效确切，但由于对患者的创伤较大，故临床应用存在一定局限性，存在造成肛垫结构破坏的风险，术后容易发生直肠肛管口变窄，在创面愈合之后容易发生瘢痕遗留，不利于患者排便能力的控制[7~8]。此外，由于创面损伤较大，肛管环境复杂，术后也容易发生感染，且难以做到彻底止血。也有文献[9~10]指出，该术式术后容易发生尿潴留，不利于患者术后康复。
近年来，内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术在痔疮的治疗中已经有了较多应用，属于常用治疗方案。该方案在应用时，通过在痔块注射硬化剂，使其进入痔核，能够闭塞痔内的血管，预防套扎治疗过程中出现位移[11~12]。本次研究所使用泡沫硬化剂为聚桂醇注射液，属于清洁剂类硬化剂，能够制备成泡沫剂型，可减少原液使用，提高硬化剂的作用体积，可提高黏滞度，能够在注射后破坏血管内皮，促进血管纤维化。该药物注射到痔疮的黏膜下层之后，能够在病灶周围产生无菌性的炎症反应，促使病灶纤维化，破坏痔疮与周围血管，进而使痔核逐渐萎缩、坏死、脱落[13~14]。且通过硬化剂作用，将周围组织纤维化，具有较好的止血效果，胶圈套扎后，出血量也会明显降低。
配合套扎术治疗，采用特制胶圈，结扎痔核根部，能够通过根部套扎阻断痔核的血供，促进痔块萎缩。在痔上 1~2 cm 进行套扎，可实现对患者直肠黏膜的上提，可形成炎症粘连，能够起到固定与上提患者肛垫的作用，可恢复肛门的正常解剖状态[15~16]。该术式不切除精细闭合肛管作用的肛垫组织，能够保留正常齿状线、肛垫，能够降低术后疼痛、失禁、出血、肛门狭窄等的发生风险。在内镜下开展套扎术治疗，利用倒镜方法进行套扎，可在直视下完成套扎操作，定位准确，能够灵活进行操作，可减少手术对周围组织的损伤，对减轻患者术中以及术后的疼痛均有较好作用，且操作时间短，患者术后恢复更快[17]。
本次研究中，注射套扎组手术时间、痊愈时间均较 PPH 组短，疼痛评分、肛门水肿评分、创面出血评分均较 PPH 组低（P＜0.05），说明采用内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术治疗操作简单，对患者损伤小，术后疼痛轻，患者康复快。内镜套扎术与泡沫硬化治疗的联合，能缩小病灶，封闭血管，固定痔块，有利于操作，可减少痔核脱落再出血风险，且利用套扎压迫，有利于肉芽组织形成，可促进创面愈合。陈苏阳等[18]的研究中，套扎联合泡沫硬化治疗组术后疼痛、创面出血以及肛门水肿评分均低于对照组 （P＜0.05），也佐证了该两方案联合应用的价值。注射套扎组并发症发生率低于 PPH 组（P＜0.05），说明内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术能够降低患者的并发症发生风险，有利于患者康复。两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），则提示该两种术式的近期疗效相当。注射套扎组治疗后 TNF-α、IL-1水平均小于 PPH 组（P＜0.05），提示内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术可减轻机体炎症反应，有利于改善患者预后。分析原因，硬化剂能加速痔组织纤维化、萎缩，能使脱垂直肠黏膜与下层组织紧密相连，可促进创面愈合，也能够稳定血管内皮，故而能减轻炎症反应[19]。王其立等[20]的研究中，观察组联用套扎与硬化剂注射治疗后，炎症反应更轻微，也佐证了该方案对缓解炎症反应的作用。
综上所述，内镜下泡沫硬化剂注射 + 套扎术治疗Ⅱ~Ⅲ期内痔患者的疗效可靠，较吻合器痔上黏膜环形切除术操作简单可靠，对患者损伤小，术后疼痛小且炎症反应轻微，患者康复快，且并发症发生风险低。
