《肿瘤研究与临床》2022年4月第34卷第4期
晚期消化道恶性肿瘤出血患者内镜下硬化剂及组织胶止血效果观察
安彦军 张佑蕊 乔钰
摘要:
目的:观察晚期消化道恶性肿瘤出血患者内镜下硬化剂及组织胶的止血效果。
方法:回顾性分析 2018年 6月至 2019年 12月山西省中医院 26例晚期消化道肿瘤出血患者的临床资料，所有患者均在内镜下使用注射针于出血部位注射硬化剂聚桂醇或聚桂醇联合组织胶止血。
结果:26例患者中，止血成功24例（92.3%）；上消化道聚桂醇中位注射量10 ml（6～17 ml），下消化道聚桂醇中位注射量11.5 ml（4～20 ml）；聚桂醇联合组织胶者12例（46.1%），上、下消化道各6例。
结论:晚期消化道恶性肿瘤出血患者内镜下硬化剂及组织胶止血方法均安全有效、操作简便。
关键词:
消化系统肿瘤；止血，内窥镜；出血；硬化剂；组织胶
文献编号:
DOI：10.3760/cma.j.cn115355‐20211203‐00558
晚期消化道恶性肿瘤患者在病情进展的过程中常出现不同程度的消化道出血，可表现为呕血、黑便或血便等；晚期消化道恶性肿瘤患者出血后30 d内病死率高达44.9%，因出血导致死亡患者比例为 10.71%［1］。治疗方法主要有药物保守治疗、介入治疗等，但效果并不令人满意。聚桂醇注射液是一种新型硬化剂，主要用于肝硬化食管静脉曲张出血的止血治疗［2］。聚桂醇注入静脉血管后，损伤血管内皮，刺激血管上皮细胞，使血管出现痉挛、收缩，血液细胞脱水、坏死，凝结形成血栓，阻塞血管；在静脉血管旁黏膜下层注射后，组织发生水肿，压迫血管，血管内血流速率下降，达到止血效果。在胃组织中注射聚桂醇后，组织中出现大量胶原纤维，进而形成组织机化［3］。组织胶属于医用α‐氰基丙烯酸酯系胶，可迅速胶接生物组织，在临床上应用广泛［4］。组织胶在消化道出血中的应用主要由于其能迅速粘合组织、栓塞血管，从而能够快速止血［5］。本研究对晚期消化道恶性肿瘤出血接受内镜下注射聚桂醇或聚桂醇联合组织胶止血治疗的患者进行总结分析，探讨两者在消化道晚期恶性肿瘤出血内镜下治疗中的应用。
一、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 12 月我中心 26 例晚期消化道恶性肿瘤出血患者的临床资料，患者均在内镜下使用注射针于出血部位注射硬化剂聚桂醇或聚桂醇联合组织胶止血。其中男性 18 例，女性 8 例，中位年龄 59.5 岁（33～80 岁）；上消化道恶性肿瘤出血 12 例，下消化道恶性肿瘤出血 14 例。本研究经山西省中医院医学伦理委员会批准（批准文号：SZYLY2020KY‐0519），所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
器械准备包括带有附送水功能的胃（肠）镜（日本奥林巴斯公司）、23G注射针（美国波士顿科学公司）、注射器及聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）、组织胶（北京康派特公司） 等。内镜下使用注射针于肿瘤出血部位注射聚桂醇注射液，注射点数量无限制；注射针穿刺先深后浅，推药时以稍感阻力为佳；慢速推注药物，每 0.5 ml报数；每点注射量：聚桂醇每点约 1 ml，组织胶每点0.5 ml；对于有活动性出血的部位，周围进行多点聚桂醇注射，若效果不佳，可在出血点处补充注射组织胶0.5 ml。
1.3 观察指标
止血成功定义为在内镜下进行药物注射止血后，渗血或喷射出血等均逐渐停止，冲洗后镜下视野清晰度良好；临床表现为内镜治疗后24 h内未出现黑便、呕血症状，生命体征保持平稳；反之为止血失败［6］。
二、 结果
2.1 治疗效果
26 例患者中止血成功 24 例（92.3%），止血失败 2 例；联合使用组织胶 12例（46.1%）。12例上消化道出血患者中聚桂醇止血成功11例，聚桂醇中位注射量10 ml（6～17 ml），联合使用组织胶6例；14例下消化道出血患者中，聚桂醇止血成功13例，聚桂醇中位注射量11.5 ml（4～20 ml），联合使用组织胶6例。
2.2 典型病例
例 1，男性，77 岁，胃癌，呕血、黑便 3 d。胃镜检查示胃角及胃窦瘤体自然出血（图1A）；23G注射针于胃角、胃窦部隆起表面先后注射8点，共注射聚桂醇17 ml，出血逐渐停止（图1B、 1C）；内镜止血成功后患者进行化疗，2个周期后效果良好（图 1D）。
例 2，男性，57 岁，结肠癌（降结肠），间断便血 1 个月。肠镜检查示乙降交界处可见瘤体表面糜烂并持续渗血（图 2A）；在渗血处刺入23G注射针，多点注入聚桂醇共20 ml，瘤体肛侧仍存在少量渗血，补充注射组织胶0.5 ml，出血停止（图2B）。
三、讨论
很多消化道晚期恶性肿瘤患者在病程中会出现不同程度的消化道出血。原因可能为晚期消化道恶性肿瘤瘤体在进展过程中，因血管形成无法与瘤体生长速度相匹配导致瘤体坏死和（或）肿瘤侵蚀血管从而引起出血［7］。由于目前对肿瘤出血的治疗手段有限，导致病情控制欠佳，无法继续实施针对肿瘤的有效治疗，如放疗、化疗、靶向治疗等，从而导致患者生命质量低下、生存期缩短。
在消化道出血中，内镜下局部注射止血操作相对简便，起效快、疗效确切，且比较安全，已成为消化道出血的重要止血措施［8］。目前聚桂醇及组织胶是较常用的两种注射药物。聚桂醇注射液是一种具有硬化、止血双重功效的硬化剂，目前多用于食管胃静脉曲张破裂出血的急诊止血，以及下肢静脉曲张、血管瘤、囊肿、内痔的靶向精准治疗，单支价格适中，患者接受度高。组织胶又称软组织医用胶，可在血液和组织液中阴离子作用下迅速固化，封堵血管，阻断血流，达到栓塞止血的目的，止血效果好，不良反应少［9］，但单支价格相对较高，且所用注射针会被胶体阻塞，不能重复注射，增加了耗材成本。我们根据聚桂醇及组织胶的止血原理，对 26例消化道晚期肿瘤出血患者进行内镜下肿瘤瘤体多点注射止血，以聚桂醇多点注射为主，止血效果不佳时辅助组织胶注射止血，止血成功24例，成功率92.3%，组织胶联合使用率46.1%。其中2例患者止血失败，1例为80岁老年女性，肿瘤位于升结肠，瘤体广泛出血，患肾衰竭多年，长期进行透析治疗，一般情况差；1 例为56 岁男性，肿瘤位于乙状结肠，患再生障碍性贫血，血小板计数较低。失败病例考虑止血效果与患者是否伴发其他严重疾病、凝血情况及瘤体出血范围等相关。对上述患者进行回访，发现虽然晚期消化道恶性肿瘤出血在内镜下进行局部注射止血成功率高，起效较快，但消化道再出血的概率亦非常高，并且再出血的时间无明显规律，数天至数月不等，这可能与患者肿瘤进展、后续抗肿瘤治疗效果等相关。
综上所述，对于晚期消化道恶性肿瘤引起的出血，在内镜下进行以聚桂醇硬化为主、必要时补充注射组织胶的止血方法，目前可取得良好的止血效果，可暂时缓解瘤体持续出血造成的失血性休克、器官衰竭等严重并发症，维持患者生命体征，为恶性肿瘤后续治疗提供有力的支持。该治疗方法安全有效、操作简单，且患者经济负担相对较轻。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明 安彦军：试验设计、研究实施、论文撰写；张佑蕊：研究指导、论文修改；乔钰：数据采集、统计学分析。
