《广州医学》2020年1月第51卷 第1期
内镜下精准断流术治疗食管胃静脉曲张的临床应用
张宗胜 韩燕燕 李卫娜
摘要:
目的:探讨食管胃静脉曲张精准断流术与改良 “三明治”法治疗食管胃静脉曲张的临床疗效。
方法:选取共 50 例食管胃底静脉曲张患者,按随机数字法分为精准治疗组和对照组,精准治疗组 ( n = 25) 行内镜下食管胃静脉曲张精准断流术,对照组 ( n = 25) 接受改良 “三明治”法内镜治疗。分析对比两组的止血成功率、再出血率、治疗显效率、并发症发生率、聚桂醇和组织胶用量、治疗时间及住院天数等指标。
结果:治疗后随访 3个月,术后 3 天内止血率两组均为 100% 。再出血率精准治疗组为 4% ,对照组为 32% ,差异有统计学意义 ( P =0. 010) 。静脉曲张治疗显效率精准治疗组为 84% ,对照组出血率为 52% ,差异有统计学意义 ( P = 0. 015) 。并发症发生率在两组间差异无统计学意义 ( P > 0. 05) 。聚桂醇和组织胶平均用量在两组间差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。精准治疗组平均治疗时间为 ( 32. 60 ± 6. 44) min,对照组为 ( 40. 60 ± 7. 26) min,差异有统计学意义( P < 0. 0001) ; 精准治疗组平均住院天数为 ( 8. 12 ± 1. 24) d,对照组为 ( 9. 12 ± 1. 39) d,差异有统计学意义( P = 0. 010) 。
结论:内镜下精准断流术治疗食管胃静脉曲张再出血率低、效果好、安全性高。
关键词:
食管胃静脉曲张; 精准断流术; 肝硬化
肝硬化常见的并发症包括肝性脑病、腹腔积液及食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)等,其中EGVB是消化内科最常见危急重症,病死率高。在门静脉高压症患者中约有33.0%～72.4%的患者出现胃静脉曲张,胃静脉曲张发生率比食管静脉曲张发生率低。食管胃静脉曲张一旦发生出血,出血难以控制,病死率约10%～30%。EGVB控制后的再出血率非常高,达35%～90%[1]。EGVB目前的治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗、介入治疗和外科血管离断手术治疗等方式。药物治疗是基础治疗,应用广泛,但容易反复发作;而此类患者肝功能差,外科手术治疗并发症多,风险大。内镜下治疗技术方法包括套扎治疗、硬化剂+组织胶注射治疗等方式,具有并发症少、效果确切、住院天数少和医疗费用低等优点,因此,内镜下治疗是EGVB国内外公认最有效方法[2]。EGVB过往应用较为广泛的内镜下治疗方法为改良“三明治”夹心法,即“聚桂醇-组织胶-聚桂醇”的注射方法,这种方法已广泛应用于临床并取得一定治疗效果。但是这种方法存在导致异位栓塞和再次出血率高、疗效欠佳等缺点[1]。内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(Endoscopic Selective VaricesDevascularization,ESVD)是一种近两年兴起的手术方式,它的优点是通过判断血流方向从而准确判断血管来源,并精准阻断闭塞来源支静脉曲张而达到根治目的,具有安全性高,疗效好等优点[3]。本研究拟进一步探讨对ESVD和改良“三明治”法在治疗食管胃静脉曲张的安全性和有效性。
一. 资料与方法
1.1 研究对象
病例来源于在2018年4月—2019年4月在我院住院食管胃静脉曲张患者,共50例。采用随机数字法将其分为对照组和精准治疗组,每组各25例。纳入标准:①肝硬化及门静脉高压症的诊断标准采用《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》中的相关标准[4];②内镜下分型为IGV1、GOV1、GOV2的患者;③患者近期或过往有EGVB病史。排除标准:①曾行食管胃静脉曲张手术及介入等治疗;②合并严重心肺功能衰竭不能耐受检查、非肝脏恶性肿瘤者等。③精神异常及不配合行内镜下治疗的患者。本课题经医院医学伦理委员会批准,所有诊疗均得到患者及家属的知情同意。经筛选,最终共有50例患者纳入研究,对所有入选病例行SARIN分型,按治疗方法不同分为精准治疗组(n=25)和对照组(n=25)。经统计,两组在年龄、性别、肝功能分级、SARIN分型等基线资料无差异。
1.2 仪器和材料
注射针为美国库克公司(COOK)23G注射针,内镜使用日本Olympus公司GIF-H170型电子胃镜,组织胶使用α-氰基丙烯酸正丁酯(0.5 mL/支,北京康派特医疗器械有限公司),硬化剂使用聚桂醇注射液(10 mL/支,陕西天宇制药有限公司)。
1.3 治疗方法
治疗前准备:禁食8 h,建立静脉通道,监测生命体征,使用生长抑素和PPI等药物,必要时使用抗生素。内镜治疗后禁食1 d后流质饮食7 d,监测心率、血氧、血压等指标,观察有无胸痛、发热、活动性出血、吞咽困难等并发症。
①对照组:采用改良“三明治”法(聚桂醇-组织胶-聚桂醇),聚桂醇用2～3mL,组织胶的注射量根据静脉曲张的严重程度而决定(约0.5～4mL)。通常把胃内最粗大的静脉或出血点作为靶穿刺点,先用2.5 mL左右聚桂醇预充入注射针,再将注射针刺入靶静脉,接着助手快速另用1支注射针推入约0.5～4 mL组织胶,接着把2～3mL聚桂醇通过注射针快速注射到静脉内,注射后立即拔针。②食管静脉硬化治疗:在内镜插入端安装辅助透明帽,在曲张静脉的出血点或红色征周围处静脉内进行注射,注射聚桂醇时要确保将其注射在曲张静脉内。聚桂醇注射量的大小根据具体情况而定,总量通常少于40mL,一位点注射量约10mL左右。
②精准治疗组:采用ESVD方法,术前行常规电子胃镜检查及门静脉CTA检查,以准确评估和判断静脉血流走向,选择合适的静脉穿刺点并测算注射药量大小,以制定初步治疗方案。为了更精确地判断血管来源,把金属夹夹闭曲张静脉的中间处,通过夹闭血管,中断血流,协助判断曲张静脉内的血流方向。判断好注射点后快速向静脉进行穿刺,可以回抽注射针观察针鞘有无回血,如果有回血则说明注射针在静脉内,然后依次注射(聚桂醇+组织胶+空气)。聚桂醇用量约3～8 mL;静脉曲张的程度和内镜分型决定了组织胶的用量大小[5],治疗胃曲张静脉通常需要组织胶的用量为1～4 mL,如果一次注射组织胶过量,引起异位栓塞的机会增加[6];空气注入量约1 mL。完成注射后,针尖退回鞘内,用注射针外鞘管轻压注射点10 s后拔针,以防止组织胶外溢粘着内镜前端或阻塞内镜。
1.4 疗效评估
①止血成功: 曲张静脉出血得到控制,3 d 内未见再出血;
②再出血:治疗后3个月内再次呕血或解黑便,经胃镜检查证实曲张静脉活动性出血;
③治疗显效:内镜下原静脉曲张基本大部分或完全塌陷、消失。
④不良反应:主要观察穿孔、异位栓塞、胸腹痛、发热及吞咽哽噎等并发症。
统计术后止血成功率,随访3个月的出血率、复查胃镜评估食管胃静脉曲张程度及并发症发生情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用n(%)表示,两组间计量资料如满足正态分布采用独立样本t检验进行比较,未满足则采用非参数统计进行比较,计数资料比较采用χ2检验进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。
二. 结果
2.1 疗效比较
两组术后3 d内止血率均为100%;精准治疗组再出血率为4%,对照组为32%,精准治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P=0.010);精准治疗组治疗显效率为84%,对照组为52%,精准治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P=0.015)。见表1。
2.2 并发症情况比较
两组术后随访3个月,对照组胸痛出现5例,精准治疗组2例,差异无统计学意(P=0.221);对照组发热出现4例,精准治疗组3例,差异无统计学意(P=0.684);对照组吞咽哽噎出现8例,精准治疗组4例,差异无统计学意义(P=0.185)。见表2。
2.3 聚桂醇和组织胶用量情况比较
精准治疗组聚桂醇平均用量为(40.60±10.64)mL,对照组为(47.60±15.49)mL,两组差异无统计学意义(P=0.069);精准治疗组组织胶平均用量为(4.74±2.33)mL,对照组为(5.68±2.66)mL,两组差异无统计学意义(P=0.189)。见表3。
2.4 两组治疗情况比较
精准治疗组平均治疗时间为(32.60±6.44)min,对照组为(40.60±7.26)min,精准治疗组要少于对照组,差异有统计学意义(P<0.000 1);精准治疗组平均住院天数为(8.12±1.24)d,对照组为(9.12±1.39)d,精准治疗组要少于对照组,差异有统计学意义(P=0.010)。见表4。
3. 讨论
肝硬化在我国是常见病和多发病，相关资料显示，我国有接近4亿肝病患者，其中包括2亿的非酒精性脂肪肝患者、1亿的病毒性肝炎患者和0.6亿的酒精性肝病患者。非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎和酒精性肝病如果控制不佳，均有可能演变成肝硬化和肝癌，因此，我国已成为全球肝病负担最重的国家［7-8］。肝硬化常见的严重并发症是EGVB，约50%的肝硬化患者可出现食管胃静脉曲张［3］。EGVB的年发生率约为12%，发生首次出血后，再出血的年发生率约60%［9］。过去的食管胃静脉曲张治疗方法，包括生长抑素等药物治疗、三腔二囊管压迫止血、tips介入术及贲门血管离断术等外科手术治疗，但存在较多并发症及疗效欠佳等问题。
随着内镜技术手段的发展，内镜下组织粘合剂加硬化治疗、套扎治疗已逐渐成为EGVB的首选治疗方案。组织粘合剂主要成分为氰基丙烯酸丁酯，其能刺激血液内的抗体介导产生聚合反应，使血管的的血液快速凝结。将组织粘合剂注入曲张的食管及胃静脉内，对曲张的食管胃静脉进行堵塞，从而达到快速止血的作用［10］。但组织粘合剂治疗可引起异位栓塞风险，包括肺、肝、脑栓塞等。同时，由于组织胶治疗未能引起血管足够的纤维化，因此，单纯的组织粘合剂治疗存在再出血等相关风险［11］。而聚桂醇注射到血管内后可引起血管广泛炎症及血管纤维化，后产生局部血栓、闭塞血管，从而达到止血的疗效［12］。近年的EGVB治疗方法为改良“三明治”夹心法，即“聚桂醇-组织胶-聚桂醇”的注射方法，已广泛应用于临床并取得一定治疗效果。但是这种方法存在以下缺点:①由于注射的血管为非选择性血管，聚桂醇和组织胶可通过脾肾分流道和胃肾分流道导致广泛异位栓塞，造成严重并发症;②由于未能精确闭塞来源血管，造成曲张静脉再次出血率高，疗效欠佳［13］。
ESVD能通过判断血流方向达到精准定位食管胃静脉曲张的来源支，从而能在食管胃内静脉的源头支行封堵闭塞治疗，是治疗EGVB新的内镜下治疗方式［14］。我国学者李坪建立了一种内镜下分型［3］，包括静脉回流无路型、静脉回流上下行型、静脉回流上行型、静脉回流下行等4种类型。根据不同的食管胃静脉曲张分型，采用不同的治疗方式进行精准治疗。ESVD的关键是通过判断血流方向准确判断血管来源，并精准阻断闭塞来源支静脉曲张达到根治目的，操作过程中要在胃体、胃底、贲门、食管沿着血流方向判断来源静脉位置，在来源静脉内精准注射聚桂醇+组织胶+空气。影响治疗效果的主要因素是曲张静脉的来源支是否能很好的闭塞。在术前，为准确评估和判断静脉血流走向，可行胃镜及门静脉CTA及超声内镜检查。在术中，为了更精确地判断来源血管，可以通过把金属夹夹闭曲张静脉的中间处，通过夹闭血管，中断血流，协助判断血流方向。金属夹夹闭血管的好处还可以明显减少异位栓塞的发生率，并能减少组织胶的注射用量，节省费用。
本研究将治疗食管胃静脉曲张的改良“三明治”法与精准断流术治疗方法进行比较，主要比较了改良“三明治”与ESVD两种治疗方法的疗效及安全性等指标，在再出血率、治疗显效率、治疗时间及住院天数等方面，ESVD疗效要优于改良“三明治”法。在术后并发症方面，两组病人的胸痛、发热等并发症在统计学上并无差异。在聚桂醇和组织胶注射用量方面，两组间并无差异。综上所述，ESVD对比改良“三明治”法有以下优势:①降低了再出血率，提高了治疗效果②闭塞曲张静脉效果更显著;③缩短了住院天数，降低了医疗费用。总之，ESVD具有安全性高，疗效好等优点，是一种值得推广的治疗EGVB的治疗方式。然而本次研究也存在不足之处，因精准断流术开展时间不长，随访时间短，对远期并发症和长期疗效未能进一步对比评估，因此还需要进行样本量更大和随访周期更长的对比研究来证明ESVD的优势。
参考文献
