《中国介入影像与治疗学》2015年第12卷第1期

　　聚桂醇瘤内注射硬化治疗肝血管瘤的临床疗效

　　鲍海威,赵齐羽,陈芬,李春晓,蒋天安

　　摘要:

　　目的:探讨超声引导下经皮经肝穿刺聚桂醇瘤内注射硬化治疗肝血管瘤的安全性及有效性。

　　方法:将56例肝血管瘤患者,随机分为对照组29例(34个瘤灶),行平阳霉素瘤内注射硬化治疗;研究组27例(33个瘤灶),行聚桂醇瘤内注射硬化治疗。观察治疗前和治疗后3、6个月时患者 临床症状、瘤体大小变化及不良反应。

　　结果:对56例患者均顺利实施硬化治疗,手术成功率100%。对照组与研究组患者治疗前及治疗后3、6个月血管瘤平均最大直径的差异无统计学意义(P 均>0.05);治疗3、6个月的有效率分别为58.82%、70.59%和54.54%、66.67%,差异均无统计学意义。两组患者治疗中及治疗后均未发生严重并发症。

　　结论:超声引导下经皮穿刺瘤内注射聚桂醇硬化治疗肝血管瘤安全有效。

　　关键词:

　　肝血管瘤;聚桂醇;硬化剂;超声检查;介入治疗

　　肝血管瘤(hepatic hemangioma,HH)是肝脏最常见的良性肿 瘤,人群发病率为0.4%～7.3%,尸 体检查发现率 为3%～20%[1]。近年来,随着影像诊断技术的发展及人们健康意识的增强,发现率有逐年增高的趋势。临床上只有巨大的HH才有治疗指征。国外及国内大部分学者分别将瘤体直径超过4cm 和5cm 的 HH 称为巨大肝血管瘤(giant hepatic heman-gioma,GHH)[2-3],其可压迫周围脏器引起相应症状,严重时可导致肝破裂出血而危及生命。传统治疗方法中以手术切除为首选,但 HH 特别是 GHH 手术难度高,且创伤大,术后并发症多。近年来,随着介入微创技术的发展,超声引导下瘤内注射硬化治疗 HH 效果肯定[3]。平阳霉素是目前临床最为常用的硬化剂,而聚桂醇是我国自主研制生产的一种新型血管硬化剂,主要用于静脉曲张和血管畸形的硬化治疗,并取得了良好的中期效果[4]。本文回顾性分析分别采用这两种硬化剂行超声引导下经皮穿刺瘤内注射硬化治疗 HH患者的临床资料,旨在探讨聚桂醇硬化治疗 HH 的安全性及有效性。

　　一、 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　2012年3月—2013年3月我科收治56例 HH 患者,男13例,女43例,年龄28～64岁,平均(44.7±9.7)岁。所有患者均经腹部 超声、CT 检查,确诊为 HH。43例患者有纳差、腹胀、肝区 胀痛、右肩酸痛及贫血等不适症状。将患者随机分为对照组29例(34个瘤灶),行瘤内注射平阳霉素硬化治疗;研究组27例(33个瘤灶),行瘤内注射聚桂醇硬化治疗。两组患者年龄、性别和瘤体大小等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　1.2  设备与药物

　　采用Siemens Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪,3.5 MHz凸阵探头及与之匹配的穿刺架。聚桂醇 (10 ml∶0.1 g,国药准字H20080445,天宇制药公司),平阳 霉 素(8m/支,国药准字 H12020933,太河制药有限公司)。经 皮 肝 穿 刺注射硬化剂的常规细针为21GPTC针,针长20cm。

　　1.3  方法

　　1.3.1 术前准备

　　对所有 患者行血常规、肝肾功能、凝血功能、肝炎系列、心电图、肝脏常规超声及 CEUS、CT 等检查,并签署手术知情同意书。

　　1.3.2  硬化剂制作

　　聚桂醇泡沫硬化剂制备采用Moser等[5]的方法,即“EasyFoam”套装制备:采用 2 支10ml注射器,用三通连接,分别抽取1%聚桂醇注射液与洁净空气按3∶4比例混合,然后充分推注10～20次形成乳白色泡沫备用(治疗前临时制作)。

　　平阳霉素液体硬化剂制备采用直接溶解法,即将平阳霉素8～16 mg用 生理盐水以 2 mg/ml充分溶解。

　　1.3.3 治疗过程

　　嘱患者取平卧位或侧卧位,常规肝脏超声检查,观察血管瘤的位置、大小、数目及其与周围重要脏器、大血管的关系。避开血管及胆管,选择肝包膜与瘤体间正常肝组织≥2.0～3.0cm 部位为穿刺点。常规消毒、铺巾,采用无菌塑料膜包裹超声探头,2%利多卡因逐层浸润麻醉至肝包膜,用21GPTC 针沿超声穿刺引导线穿刺皮肤,在超声下再次确认进针方向,将引导线对准穿刺目标,嘱患者屏气后迅速将PTC针刺入距血管瘤瘤体后缘约0.5cm 处,拔出针芯,抽出瘤体内新鲜血液,然后于超声监视下缓慢注射硬化剂,并观察硬化剂在瘤体内的弥散情况,边注射边退针但穿刺针不拔出瘤体,再改变方向穿刺硬化剂未弥散到的其他部位,重复操作,直到硬化剂均匀地弥散于整个瘤体。对于 瘤 体 直 径<4cm 者 行1次 硬化治疗,瘤体直径≥4cm 者行2～3次硬化治疗[6],2次治疗间隔4～6周。单次治疗聚桂醇用量6～8ml[7],平阳霉素 用 量8～16 mg。注射完毕,将穿刺针退出瘤体,穿刺点压迫3～5min。30min后再次行腹部超声检查,观察有无胆汁瘘、包膜下血肿等。

　　1.3.4 术后处理

　　术后嘱患者卧床休息,严密观察术后不良反应,及时对症处理,并酌情给予保肝、止血等治疗1～3天,必要时抗生素预防感染。

　　1.3.5 效果判断标准

　　对所有患者于术后每3个月复查肝脏超声,测量瘤体最大直径及 CDFI血供情况,并与治疗前比较。根据瘤体的缩小情况及 CDFI血供情况将分为:治愈,血管瘤瘤体完全消失,可探及正常肝组织,或仅残余0.5～1.0cm 的瘢痕结节;有效,瘤体最大径缩小≥75%,内部回声强弱不等,未见血流信号;微效,瘤 体 最 大 径 缩 小 50% ～75%,回声强弱不等 ,仅残留少量血流信号;无效,经6个月随访观察瘤体最大径无变化或缩小≤50%,或瘤体最大径缩小后再度增大,达到或超过治疗前水平。以治愈+有效计算有效率。对所有患者均采用住院或门诊复查、电话随访等形式随诊。

　　1.4  统计学分析

　　采用 SPSS17.0 统 计分析软件。计数资料以频数及百分比表示,计量资料以 -x±s表示。治疗前后 HH 直径大小变化组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　对56例患者均顺利实施硬化治疗,技术成功率100%。对照组与 研 究 组(图1)患 者 治 疗 前 及 治 疗 后3、6个月血管瘤最大直径差异无统计学意义(P 均>0.05,表2)。两组患者治疗后3、6个月有效率均无统计学差异(P 均>0.05,表3)。对照组与研究组患者治疗后不良反应主要有肝区胀痛(13、5例)、发热(5、2 例)、恶心呕吐(3、1例)。治疗期间所有患者均未出现胆管损伤、胆汁性肝脓肿及腹腔出血等严重并发症。

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　　3 讨论

　　瘤内注射硬化治疗是目前临床治疗难治性血管瘤较好的方法之一[8]。常用的硬化剂主要有无水乙醇、鱼肝油酸钠及平阳霉素等。无水乙醇为工业原料,治疗过程中患者常出现醉酒样反应、发热、剧烈疼痛等不良反应,且具有潜在肝、肾损害[9]。鱼肝油酸钠作为硬化剂治疗血管瘤疗效较为确切,但治疗中患者反应重,痛苦大,不易接受。而平阳霉素硬化治疗HH具有作用温和、刺激性小、抗感染等优点,广泛用于HH的硬化治疗中[6]。但因其存在肝纤维化、消化道反应(恶 心、呕吐、食欲不振 等)、皮肤反应(色素沉着、角化增厚、皮炎、皮疹等)、脱发、肢端麻木及口腔炎症等不良反应[4],也为广大患者及临床医师所顾忌。

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　　聚桂醇是一种新型泡沫硬化剂,主要用于曲张静脉及血管畸 形的硬化治疗[10-11]。由于HH是肝内毛细血管局限性扩张而形成的薄壁血窦[12],属于错构瘤性质,具有血管畸形和肿瘤 的双重特点[13],因 此瘤内注射聚桂醇硬化治疗HH可获得与其治疗血管畸形相似的效果。与其他血管硬化剂治疗机制相似,聚桂醇与血管瘤内皮细胞接触后,可损伤内皮细胞,诱发炎症反应,进而启动凝血过程,导致瘤内血栓形成;血栓机化,纤维组织增生,使瘤腔变窄,纤维组织收缩使瘤体组织粘连闭塞或栓塞,达到治疗目的[14-15]。另外聚桂醇与适量空气混合后可产生丰富的泡沫,注入瘤体后,泡沫空泡可将瘤体内的血液挤出,避免聚桂醇被血液稀释,提高了其在瘤体的浓度;且气泡还可阻止瘤体内血液流动,使聚桂醇局部滞留时间延长。此外,聚桂醇为醚类化合物,具有轻微的麻醉效果,注射后对瘤体周围组织具有局部麻醉作用,可有效减轻术后疼痛,提高了患者对治疗的耐受性。

　　李艳兵等[16]采用聚桂醇瘤内注射硬化治疗30例HH,结果显示22例治愈,6例有效,2例无效,有效率为93.33%。尚国臣等[6]报道聚桂醇瘤内注射硬化治疗 HH 的治愈率为78.1%,有效率为100%。本组对27例 HH 患者行聚桂醇瘤内注射硬化治 疗,治疗后3、6个月的有效率分别为54.55%和66.67%,与平阳霉素瘤的同期治疗效果(58.82%和70.59%)差异无统计学意义,但略低于前述报道,考虑可能与本组瘤体偏大及疗效评价标准更为严格有关。聚桂醇瘤内注射硬化治疗 HH 的并发症及不良反应较少,主要有一过性肝功能损伤及疼痛、恶性、呕吐、发 热 等,而胆管损伤、胆汁性肝脓肿及腹腔出血等严重并发症罕见。研究[6]报道少数患者治疗后出现发热及轻微的恶心、呕吐等症状,经对症治疗后均可恢复正常。本组患者治疗后5例出现肝区胀痛、2例术后发热、1例出现恶心呕吐,经对症处理后均缓解,所有患者均未出现胆瘘及腹腔出血等严重并发症。

　　虽然聚桂醇瘤内注射硬化治疗HH的最佳瘤体大小及间隔周期还有待进一步研究,但本研究结果表明在瘤内注射硬化治疗 HH 方面,聚桂醇可获得与平阳霉素相似 的 治 疗 效 果,且 患 者 耐 受 性 好,不 良 反 应少。因此,笔者认为采用超声引导下聚桂醇瘤内注射硬化治疗 HH 安全有 效,并发症少,值得临床推广和应用,可作为 HH 硬化治疗的新型手段。

　　参考文献