《中华皮肤科杂志》2018年12月第51卷第12期

　　腔内激光消融术联合泡沫硬化剂注射及多磺酸黏多糖乳膏治疗淤积性皮炎的临床研究

　　陈明懿、应川蓬、罗东升、吴冬梅、杨镓宁、戴耕武

　　摘要：

　　目的：观察腔内激光联合泡沫硬化剂注射及多磺酸黏多糖乳膏治疗下肢淤积性皮炎的疗效。

　　方法：2015年12月至2017年5月在四川省人民医院皮肤科收集下肢淤积性皮炎患者52例，共60条患肢，利用随机数字表及随机数余数分组法将患肢随机分为分为联合组、黏多糖组和对照组，每组20条患肢。3组均先接受大隐静脉主干腔内激光消融术，联合组肢体在激光术中同时注入泡沫硬化剂后，外用多磺酸黏多糖乳膏治疗4周；黏多糖组在激光术后仅外用多磺酸黏多糖乳膏治疗4周；对照组在激光术后仅外用糠酸莫米松乳膏治疗4周。记录3组治疗前、治疗4周后湿疹面积严重程度评分（EASI）、瘙痒视觉模拟评分（VAS）。治疗前后组内比较采用配对t检验，3组间总体比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验。

　　结果：联合组、黏多糖组、对照组治疗前EASI（分别为9.64±4.58、9.94±4.18、9.50±4.41）、VAS（分别为7.25±1.29、7.50±1.19、7.45±1.32）差异均无统计学意义（F值分别为0.052、0.218，均P>0.05）。治疗4周后EASI分别降至3.54±1.57、5.86±2.39、7.04±2.75，VAS分别降至2.35±0.67、3.85±0.67、4.65±1.23，与治疗前相比，差异均有统计学意义（t值为4.30~18.80，均P<0.05）。治疗4周后，联合组EASI低于黏多糖组、对照组（均P<0.05），黏多糖组与对照组之间差异无统计学意义（P>0.05）；联合组VAS低于黏多糖组、对照组（均P<0.05），黏多糖组低于对照组（P<0.05）。

　　结论：对于淤积性皮炎，腔内激光消融术联合泡沫硬化剂注射和多磺酸黏多糖乳膏外用短期疗效优于仅联合外用多磺酸黏多糖乳膏或糠酸莫米松乳膏，联用多磺酸黏多糖乳膏对瘙痒的改善优于联用糠酸莫米松乳膏，长期疗效尚需进一步观察。

　　关键词：

　　静脉曲张；硬化疗法；葡糖氨基聚糖类；激光疗法；治疗结果；淤积性皮炎

　　文献编号：

　　DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2018.12.007

　　基金项目：

　　四川省卫计委科研课题（130208）

　　淤积性皮炎（stasis dermatitis）是下肢静脉曲张综合征的临床表现之一。该病临床常见但难治，具有反复发作、迁延不愈、进行性加重的特点，如不能得到有效治疗，可能会进一步发展成为淤积性溃疡，严重影响患者生活质量。本病皮肤科传统治疗以口服及外用药物为主，因未对病变血管产生影响，往往疗效欠佳。泡沫硬化剂注射作为近年应用于下肢静脉曲张治疗的微创技术，对闭锁异常返流浅静脉具有良好疗效[1]。我们观察腔内激光联合泡沫硬化剂注射及多磺酸黏多糖乳膏外用治疗淤积性皮炎的临床疗效。

　　一、对象与方法

　　1.1 对象

　　2015年12月至2017年5月，在四川省人民医院皮肤科收集患者。纳入标准：符合淤积性皮炎诊断标准，即①临床可见伴有不同程度的下肢静脉曲张，血管彩超表明大隐静脉存在明显返流；②小腿足靴区可见反复发作的慢性湿疹样皮损，可伴有或不伴有明显色素沉着、溃疡；③患者曲张静脉最大管径<4mm。排除标准：妊娠、伴有严重系统疾病患者、精神疾病患者，3cm以上不愈静脉性溃疡或皮损大面积渗液者，下肢深浅静脉彩超检查示有明显深静脉瓣膜病变、深静脉血栓、动静脉瘘、血栓性静脉炎、高凝状态、先天性静脉畸形骨肥大综合征者以及其他原因不能接受硬化剂注射的患者。本研究获四川省人民医院伦理委员会批准（批准文号：2015年139号），所有患者均签署知情同意书。

　　共纳入合格患者52例，男31例，女21例，共60条患肢。利用随机数字表及随机数余数分组法，将患肢随机分为联合组、黏多糖组及对照组，每组20条患肢。联合组男11例，女7例，年龄43~82（57.5±24.1）岁，病程4~96（36.2±24.9）个月；黏多糖组男11例，女8例，年龄52~79（61.7±21.3）岁，病程5~84（38.3±27.6）个月；对照组男9例，女6例，年龄51~77（59.3±23.7）岁，病程7~84（40.2±25.3）个月。经统计分析，3组在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（均P>0.05）。

　　1.2 药物

　　泡沫硬化剂为聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格10ml：100mg）；多磺酸黏多糖乳膏（商品名喜辽妥，德国Mobilat Produktions公司），糠酸莫米松软膏（商品名艾洛松，拜耳医药有限公司）。

　　1.3 治疗方式

　　联合组行大隐静脉主干腔内激光消融术，术中膝关节以下曲张静脉同时给予泡沫硬化剂注射。泡沫制备采用Tessari方法，将2ml硬化剂与8ml空气充分混合成10ml泡沫硬化剂。以26G或者23G针头的空针穿刺入曲张静脉（注射前须回抽，确保针头位于血管腔内）。注射顺序按先近心端后远心端，每处注射剂量1~2ml，拔出针头后立刻局部纱布压迫，单侧肢体总量不超过20ml。全部注射结束后，弹力绷带加压3d，改为穿戴医用治疗型弹力袜1个月。在使用弹力绷带/弹力袜同时，硬化剂注射处及淤积性皮炎处（无明显渗液）给予多磺酸黏多糖乳膏外用（外用前更换纱布并脱去弹力袜），每日2次，持续4周。如局部有明显渗出，先以3%硼酸液湿敷，待皮损干燥后，再外用多磺酸黏多糖乳膏。

　　黏多糖组行大隐静脉主干腔内激光消融术，术后淤积性皮炎处（无明显渗液）给予多磺酸黏多糖乳膏外用，用法同联合组。

　　对照组行大隐静脉主干腔内激光消融术，术后淤积性皮炎处（无明显渗液）给予糠酸莫米松乳膏外用，用法同联合组。

　　1.4 疗效和不良反应评估及评分标准

　　分别于治疗前及治疗4周后判断疗效。评价指标包括皮损面积、湿疹面积严重程度指数评分（eczema area and severity index，EASI）、瘙痒视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。其中，EASI[2]评估内容包括皮损面积和皮损严重程度，皮损面积分为7个等级，0分为无皮损，1分为皮损面积<10%，2分为10%~29%，3分为30%~49%，4分为50%~69%，5分为70%~89%，6分为90%~100%；皮损严重程度评估指标包括红斑、水肿、脱屑、苔藓化，其中无皮损为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。EASI=（红斑+水肿+脱屑+苔藓化评分）×面积评分×0.4。VAS[3]：完全无瘙痒评定为0分，难以忍受的最高级别瘙痒为10分，用长约10cm的游动标尺进行评分。

　　于治疗后第3、6、12个月进行电话随访或安排患者复诊，统计出现复发和不良反应的情况，不良反应包括皮肤灼伤、隐神经损伤、局部条索状硬结以及局部皮炎加重、色素沉着等。

　　1.5 统计学处理

　　应用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料用-x±s表示。组内治疗前后比较采用配对t检验，3组间总体比较采用方差分析，两两比较采取LSD检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　所有52例患者60条患肢，均完成治疗及随访。

　　2.1 疗效比较

　　3组间治疗前EASI、VAS差异均无统计学意义。与治疗前相比，3组治疗4周后EASI及VAS均显著降低（均P<0.05）。见表1。

　　2.1.1 EASI：3组间治疗4周后及治疗前后评分差值总体差异有统计学意义（均P<0.05）。治疗4周后联合组评分低于黏多糖组（t=3.22，P<0.05）、对照组（t=4.86，P<0.05），黏多糖组与对照组间差异无统计学意义（t=1.64，P>0.05）；治疗前后分数差值比较，联合组高于黏多糖组（t=2.12，P<0.05）、对照组（t=3.82，P<0.05），黏多糖组与对照组间差异无统计学意义（t=1.69，P>0.05）。见表1、图1。

　　2.1.2 VAS：3组间治疗4周后及治疗前后评分差值总体差异有统计学意义（均P<0.05）。治疗4周后联合组评分低于黏多糖组（t=5.30，P<0.05）、对照组（t=8.13，P<0.05），黏多糖组低于对照组（t=2.83，P<0.05）；治疗前后评分差值比较，联合组高于黏多糖组（t=3.83，P<0.05）、对照组（t=6.67，P<0.05），黏多糖组高于对照组（t=2.83，P<0.05）。见表1。

　　2.2 不良反应及复发情况

　　随访3~12个月，联合组未出现复发病例，黏多糖组1例在治疗后6个月淤积性皮炎复发，对照组2例分别在治疗后3个月及7个月复发。随访期间，未发现皮肤灼伤、隐神经损伤病例；联合组1例治疗后局部条索状硬结，于治疗后半年逐渐消失；黏多糖组1例、对照组1例治疗后出现局部皮炎加重，给予3%硼酸溶液湿敷后好转；联合组2例、对照组1例治疗后出现色素沉着加重，未予特殊处理，1年内均自行好转。

　　三、讨论

　　淤积性皮炎属于一种特殊类型的湿疹，其发生原因与静脉返流导致的组织缺氧、局部炎性介质增加以及微生物因素有关[4]。近来研究表明[5]，局部组织缺氧可导致毛细血管通透性增加，血管壁受损，进而导致血液中多种细胞、蛋白及组织液漏出。其中纤维蛋白原漏出后，可在血管周围形成阻碍氧气弥散和营养物质输送的纤维蛋白鞘，进一步加剧局部营养障碍。本研究中联合组与黏多糖组、对照组治疗效果有明显差异，说明只有同时治疗病变血管，阻断异常返流的血液，方可取得更可靠的效果。

　　泡沫硬化剂注射作为一种较新的微创治疗静脉曲张的技术，利用空气与药物混合后产生的泡沫，排空静脉腔内血液，硬化剂直接作用于血管壁，避免了血液对硬化剂的稀释，改善了治疗效果。不仅如此，新的硬化剂（如聚桂醇）还具有疼痛反应轻、对组织损伤小、操作简单等优点[6]。2013年英国国家卫生与保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南，也已将静脉内消融术、激光和泡沫硬化剂治疗列为针对下肢慢性静脉功能不全的一线治疗[7]，但要取得良好的效果，减少复发，需要把握好该技术的适应证[8]：①局部静脉曲张，尤其是手术后残留或复发的曲张静脉；②大隐静脉高位结扎、剥脱术或其他类型手术的辅助疗法；③追求美观但不愿意手术或不能耐受手术的患者。硬化剂治疗推荐用于毛细血管扩张、网状静脉扩张以及直径<4mm的下肢浅静脉曲张。本研究中，我们主要对术前彩超检查提示血管内径<4mm的隐静脉属支轻中度曲张静脉患者（18例患者，20条患肢）使用泡沫硬化剂治疗，取得了理想的效果。

　　多磺酸黏多糖乳膏主要成分为多磺酸基黏多糖，是由动物肝脏提取的黏多糖肝素脂，能迅速透过皮肤，具有抗凝血酶作用，能有效阻止微血栓的产生；同时抑制组织中蛋白酶的分解及透明质酸酶的扩散，具有较强的消炎、保湿作用[9]。此外，多磺酸黏多糖乳膏还能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分，促进皮下结缔组织再生[10]。其抗炎、改善微循环的药理作用，既可以治疗淤积性皮炎，又可以同时作为术后辅助用药在硬化剂注射处发挥预防病理性血栓形成作用。本研究中，黏多糖组4周时VAS低于对照组，可能与上述因素有关，尚需进一步研究证实。

　　我们认为，大隐静脉主干腔内激光消融术联合泡沫硬化剂注射及多磺酸黏多糖乳膏外用治疗淤积性皮炎，短期疗效优于单纯联合多磺酸黏多糖或糠酸莫米松外用。在症状改善方面，联合外用多磺酸黏多糖乳膏优于糠酸莫米松乳膏。然而，本研究病例样本量较小，随访时间较短，长期疗效尚需进一步观察。在将来的研究中，随着泡沫硬化剂技术的进一步改进，可以考虑不使用腔内激光消融术，从而更加客观地判断泡沫硬化剂及多磺酸黏多糖在治疗淤积性皮炎中的作用。