改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张疗效观察

　　孙厚坦，赵威武，田博，张勇秀，刘瑞，赵静

　　摘要：

　　目的：观察超声引导下改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张，探讨安全性、有效性及临床应用价值。

　　方法：选入在2017年1月到2019年10月我院收治的大隐静脉曲张患者156例，随机分观察组78例（106条患肢）与对照组78例（104条患肢）。对照组的治疗在大腿根部扎止血带2根，用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入大隐静脉主干，分段注入聚桂醇泡沫硬化剂，另用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入膝关节水平以下的曲张静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂；改良法组在大腿根部扎止血带2根，并按照治疗顺序依次在大腿中部、膝关节上方、膝关节下方、小腿中部，踝关节上方各扎止血带1根，将注射部位分成4个，先从近心段开始，用一次性头皮针（连接10ml注射器）分别在止血带上（下）方穿刺入大隐静脉主干，两针尖方向相对，上方头皮针先抽血，使曲张血管内的血液尽量少，下方的头皮针开始注射聚桂醇泡沫硬化剂约5ml，并用上方头皮针抽吸，当抽出聚桂醇泡沫硬化剂即停止抽吸，硬化剂待作用3-5min后再抽，抽不动为止。依同法依序进行第2、3、4个部位的治疗；对比两组手术治疗有效率、优良率与住院时间、出血量指标，对比胸闷、咳嗽发生率及术后静脉血管内硬结发生率。

　　结果：对照组的手术与住院时间、出血量指标与观察组相较无偏差，组间对比呈现为p>0.05的无差异性；两组治疗有效率均为100%，优良率观察组为92.30%，对照组83.34%，0.5～1年内对照组复发4例，观察组未见患肢新增复发；对照组有23例（29.49%）患者治疗后感到胸闷、咳嗽，行走10～30min内自行消失，观察组未出现此类症状；所有患者术后静脉血管均呈细小条索样改变，对照组皮术后静脉血管内硬结发生下46例，观察组术后静脉血管内硬结发生5例，未行特殊处理1年内自行消失。

　　结论：在超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张过程中，采用改良方注疗效显著，降低了术后复发及并发症发生率，术后更为美观，值得推广。

　　关键词：

　　聚桂醇泡沫硬化剂；大隐静脉曲张；超声；介入治疗

　　近年来随着微创介入治疗技术的兴起与发展，静脉腔内射频消融术、腔内激光闭合术、聚桂醇注射硬化治疗等微创手术也相继应用于下肢静脉曲张治疗。尤其是超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗具有费用创伤少、不留瘢痕、疗效可靠、安全性好的特点已越来越为广大医患所接受，但有些患者注射后出现胸闷、咳嗽等症，同时治疗后皮下静脉内发生多个无痛性硬结，如何减少术中副作用或不良反应及术后复发率是亟待解决的问题。针对于此，本院介入超声组对原来聚桂醇泡沫硬化剂注射大隐静脉的注射方式途径进行技术改进，效果满意，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选入在2017年1月到2019年10月我院收治的大隐静脉曲张患者156例，随机分观察组78例（106条患肢）与对照组78例（104条患肢）。对照组年龄最高为34～75岁，中位年龄（53.5±2.7）岁，其中男性29例，女性49例；静脉曲张范围为膝关节以下小腿部位。观察组年龄最高为30～69岁，中位年龄（47.3±2.5）岁，男性38例，女性40例。所有病例均符合大隐静脉曲张的诊断及纳入标准：轻、中、重度下肢静脉曲张，临床表现为下肢酸胀、沉重与乏力症状，其中26例合并踝部的慢性溃疡，33例色素沉着，28例下肢水肿，彩色多普勒超声显示（单或双）下肢可见迂曲、扩张的管状回声，双侧深静脉通畅；治疗区域无感染，无严重的全身感染，无动静脉畸形；对患肢外观要求高并自愿选择微创治疗，无药物及酒精过敏。排除标准：①伴有严重心、肝、肾功能不全及甲状腺疾病，心脏病如房（室）间隔缺损、高血压；②下肢深静脉血栓；③肺结核活动期、硬化剂过敏者、淤积性皮炎、胶原性疾病史、糖尿病微循环病变等禁忌证者；④精神患者及不合作者；⑤长期卧床制动，不能行走[1]。所有患者入院时间段所填写的信息较为完整，均签署了知情同意书。两组患者基本资料统计，呈现为P＞0.05的无差异性，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 治疗过程：注射治疗前先行超声择点定位，患者站立位沿大隐静脉走行显著迂曲部位进行定位并在体表进行标记，同时标出小腿部位浅静脉与深静脉的交通支（3～5处）位置，方便于穿刺注射；然后取仰卧位，常规消毒铺巾，对照组的治疗在大腿根部扎止血带2根，用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入大隐静脉主干，分段注入聚桂醇/空气（1/3）泡沫硬化剂，另用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入膝关节水平以下的曲张静脉内注入聚桂醇/空气（1/4）泡沫硬化剂；注射过程中即刻按压交通支部位（术前超声定位标记）穿刺点3～5min左右，以防硬化剂进入深静脉，拔针压迫穿刺点，穿医用弹力袜后松开止血带。改良法组在大腿根部扎止血带2根，消毒后根据治疗顺序，要在大腿中部、膝关节上方、膝关节下方、小腿中部，踝关节上方各扎消毒止血带1根，将注射部位分成4个，先从近心段开始，止血带的最好扎在浅深静脉交通支的部位（体表有标记，两止血带距离约10cm）。首先先在大腿中部、膝关节上方各扎一个止血带，用一次性头皮针分别在止血带上（下）方穿刺入大隐静脉主干，两针尖方向相对，治疗两个止血带之间的曲张血管，上方头皮针先抽血，使曲张血管内的血液尽量少，下方的头皮针开始注射注入聚桂醇/空气（1/3）泡沫硬化剂约5ml，并用上方头皮针抽吸，当抽出聚桂醇泡沫硬化剂即停止抽吸，硬化剂待作用3-5min后再抽，抽不动为止，直视下曲张隆起的静脉血管很快萎瘪，超声下见血管主干及周围毛细血管网呈线状强回声；解开大腿中部止血带，扎于膝关节下方，膝关节上方的止血带不动，治疗膝关节处的曲张血管。依同法进行第3、4部位的曲张治疗，注入聚桂醇/空气（1/4）泡沫。治疗结束后穿医用弹力袜后松开大腿根部止血带。注射全程超声实时观察，如静脉腔中显示强回声烟雾状扩散，则表明硬化剂在静脉腔内及分支中呈广泛且均匀性的分布。对照组在注射时按压交通支，防止泡沫硬化剂流入深静脉，如术中超声观察发现明显泡沫硬化剂流入深静脉，立即停止注射，并嘱患者患者抬高，及时做足背屈曲运动，防止硬化剂破坏深静脉。为了预防药物在静脉中形成血栓，术后嘱患者行走30min后患肢抬高位静卧[2]。

　　1.3 观察指标及判定标准

　　记录手术与住院时间，评价出血量，对比两组手术治疗有效率；观察术后有无胸闷、咳嗽、皮肤麻木等不良反应并统计并发症发生率。临床治疗效果分为优、良、中、差四项[5]。优表示无自觉症状及静脉曲张情况；良表示自觉症状基本上消失，静脉曲张完全消失；中表示自觉症状获得明显改善，静脉曲张基本上消失；差表示病情无改善甚至加剧。总有效率=（优+良+中）/总例数X100%；优良率=（优+良）/总例数X100%。随访0.5～1年，统计新增或复发率。

　　1.4 统计学分析

　　本研究采用SPSS19.0软件进行数据统计和分析，计量资料符合正态分布，表示为平均数±标准差，组间比较采用t检验。计数资料表示为率，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

　　二、结 果

　　2.1  手术指标

　　两组手术、住院时间与出血量对比，无明显差异（p>0.05），见表1。

　　2.2 临床疗效

　　对照组治疗有效率、优良率分别为100%，83.34%，观察组治疗有效率、优良率分别为100%，92.30%，有效率差异无统计学意义（P>0.05），优良率差异有统计学意义（P<0.05）。随访0.5～1年后，对照组在治疗后1年，小腿处复发，给予同样治疗后痊愈；观察组治疗后未见新增复发患肢，复发率有明显统计学差异（P<0.05）。

　　2.3  并发症发生率

　　本组本组156例（210患肢）曲张静脉均闭合良好，围手术期间未出现深静脉血栓以及过敏性休克等严重并发症；对照组有23例（29.49%）患者治疗后感到胸闷、咳嗽，行走10～30min内自行消失，观察组观察组未出现此类症状，差异有统计学意义（P<0.05）；所有患者术后静脉血管均呈细小条索样改变，对照组皮术后静脉血管内硬结发生下46例，观察组术后静脉血管内硬结发生5例，差异有统计学意义（P<0.05），未行特殊处理1年内自行消失。

　　三、讨 论

　　大隐静脉曲张属于临床常见、多发的静脉系统血管疾病，近年来发病率较高，轻者出现迂曲、隆起、扩张，外观如蚯蚓样或大小不等的包块，同时出现皮肤瘙痒、脱屑、色素沉着等营养变化，直接影响到下肢视觉美观。在中后期静脉受损逐渐加重，严重者可出现肢体的溃烂，经久不愈，对患者的身心健康及生活质量造成直接影响[3,4]。早期大隐静脉曲张可用药物治疗辅以穿医用弹力袜可有效缓解症状，传统大隐静脉高位结扎剥脱术仍为最早常用治疗效果较好术法，缺点是手术时间长、创伤大、出血较多、住院时间长及术后疤痕明显医学美观且并发症相对较高[5]，而且对于小的分支曲张静脉难以剥脱干净。故寻找最佳有效治疗途径对提高患者生活质量具有重要意义[6]。

　　冯琦琛等[7]在超声引导下腔内射频闭合术联合局部点剥治疗下肢静脉曲张218例272条肢体，有效率达99.1%，缺点在于操作较为复杂，技术要求高。包国宏[8]采用大、小隐静脉结扎联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张切口小、损伤小，疗效确切，安全可靠，恢复较快。焦亚彬等[9]通过大隐静脉高位静脉剥脱+聚桂醇泡沫硬化剂注射与大隐静脉高位静脉剥脱+腔内电凝术对比分析，认为前者对治疗溃疡更有优势，术后复发率相对较少。有学者[10]对60例70条腿实行大隐静脉次高位结扎，大隐静脉主干插入微波腔内辐射器行腔内微波治疗，小腿局部侧枝静脉血管迂曲处进行注射聚桂醇治疗，具有微创、美观、恢复快、疗效好、并发症少、操作简洁等优点，但微波针费用较高。茅剑强[11]在透视引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，虽然疗效可靠，但操作复杂（需要远端静脉注入对比剂明确静脉曲张状况）。而郭海图[12]在DSA引导下聚桂醇联合中药外敷治疗下肢静脉溃疡48例（共50条患肢），溃疡愈合率达100%，缺点是医患接触放射线较多。贾琪等[13]在彩超引导下对大隐静脉主干注射聚桂醇泡沫硬化剂26例（30条肢体），曲张静脉全部闭合，未出现严重并发症。本研究对78例，采用超声引导改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂进行治疗，疗效显著，有效率均达100%，优良率观察组为92.30%，对照组83.34%，两组手术与住院时间、出血量指标及总效率改良前后相较无偏差，组间对比呈现为p>0.05的无差异性。而优良率观察组明显高于对照组，并发症不良反应发生率及复发率观察组明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　聚桂醇（化学名聚氧乙烯月桂醇醚）作为一种新型硬化剂已广泛应用于治疗的领域，如各种囊肿穿刺治疗、甲状腺腺瘤、肝血管瘤、子宫肌瘤及静脉曲张等[14]。其治疗作用在于破坏曲张静脉腔内的内皮细胞、使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，即刻形成血栓，使静脉血管内膜产生无菌性炎症，纤维组织增生，血栓纤维化，继而使静脉腔粘连、闭塞，实现祛除病理血管的目的。优点在于过敏反应发生率低、不良反应少且具有麻醉作用，不会引起机体发生强烈的刺激反应[15] ，单绍银[16]通过超声引导聚桂醇泡沫硬化剂治疗对大隐静脉曲张患者外周血CEO、ET-1及NO值的影响研究，认为聚桂醇泡沫硬化剂可显著改善大隐静脉曲张患者的血管内皮功能，并具有一定的收敛、消炎、抗感染作用，减少术中出血，减轻术后疼痛，有利于患者术后恢复。本组在治疗过程中均未行专门麻醉而手术全程无疼痛刺激，操作简单无痛苦，可多次重复使用。

　　本研究在实际应用中聚桂醇泡沫浓度比例大隐静脉主干较粗用1/3比例，小腿部较细采用1/4比例，在于聚桂醇良好的起泡性，治疗面积大，与病灶管壁或嚢壁接触性好，对较粗的静脉曲张治疗效果好，一般的血管效果更佳，且用量较单纯使用聚桂醇直接注射减少一半以上，治疗成本明显降低。在对照组的治疗中彩超的作用在于定位曲张部位及静脉交通支部位，实时监测泡沫硬化剂的扩散，控制注射剂量并指导按压交通支防止硬化剂流入深静脉，但仍存在按压力度不够或时间不足，致使泡沫内少量空气进入深静脉，继而形成微气栓循环至肺暂时堵塞肺小动脉造成肺空气栓塞综合证，故有23例（29.49%）患者治疗后感到胸闷、咳嗽，行走半小时后自行消失。而观察组注射方式经改良后优势在于：① 将止血带扎于较大深浅静脉交通穿支处（术前超声定位标记），基本完全阻止了泡沫硬化剂进入深静脉，未发生空气栓塞综合征及深静脉血栓；② 先抽出每段的血，注入的聚桂醇泡沫更充分与血管壁作用，作用3-5min尽量抽出泡沫，抽不动为止，减少了聚桂醇与血液混合形成血栓的机会，减少硬结，恢复较快。对照组皮术后静脉血管内硬结发生下46例，而观察组术后静脉血管内硬结发生5例，改良优势明显。值得注意的是注射完毕后在穿医用弹力袜过程中仍可能将血管内残留泡沫空气挤入深静脉引起术后少量空气进入肺循环致胸闷咳嗽症状，但身体健康状况无大碍。

　　总之，无论传统大隐静脉高位结扎剥脱术，还是微波、射频及激光等微创手术，隐神经损伤很难避免。而超声引导采用改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂，可以通过超声检查法明确各项体征指标，减小操作创口，预防出血问题，减少手术治疗的时间，降低并发症发生率及复发率[17]，治疗效果安全可靠，可明显改善患者临床症状，帮助患者提升治疗舒适度及美观效果，预防对身心健康的影响[18]，值得实践应用推广。

　　【参考文献】

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