《中国普外基础与临床杂志》

　　网络首发时间：2020-07-06 11:41:51

　　比较两种联合术式治疗混合痔的临床疗效和肛肠动力学变化研究

　　范雷涛，孙源，李春雨

　　摘要:

　　目的:探讨选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapy，TST）和痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）分别联合混合痔外剥内扎和聚桂醇注射治疗Ⅲ-Ⅳ度混合痔的临床疗效和术后肛肠动力学变化。

　　方法:回顾性分析朝阳市中心医院结直肠肛门外科 2016 年 5 月至 2018 年 3 月期间收治的 158 例 Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者的临床资料，其中行 TST5混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为观察组）患者 80 例，行PPH)混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为对照组）患者 78 例。观察 2 组患者术后的临床疗效、不良反应、术后并发症和复发情况，以及 2 组患者手术前后肛管直肠动力学指标的变化。

　　结果:观察组和对照组患者术后混合痔脱出症状缓解率均为 100%，便血症状缓解率分别为 93.8% 和 92.3%，术后 1 年的有效率分别为 97.5% 和94.9%，2 组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组在手术时间、术中出血量、术后 24 h 和第 1 次排便时视觉疼痛评分（visual analogue pain score，VAS）及住院时间方面均优于对照组（P<0.05）；术后大出血和吻合口狭窄方面，虽然对照组较观察组发生率高（分别为 3.8% 比 1.3% 和 2.6% 比 0），但 2 组间的差异均无统计学意义（P>0.05）；术后肛门下坠感、便急感、尿潴留、刺激肛乳头肥大增生等并发症，观察组明显优于对照组，其差异有统计学意义（P<0.05）；2 组患者手术前后的肛管最大收缩压（maximum anal systolic pressure，MASP）差值比较及术后 2 组 MASP 结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）；2 组手术前后的肛管静息压（resting anal sphincter pressure，RASP）和直肠感觉阈值（rectal sensory threshold volume，RSTV）差值比较差异无统计学意义（P>0.05）；直肠最大容量阈值（rectal maximum volume threshold，RMTV）差值和术后 2 组 RASP、RSTV 及 RMTV 值的比较，观察组均优于对照组（P<0.05）。

　　结论:TST 或 PPH 联合混合痔外剥内扎和聚桂醇注射治疗都是治疗 Ⅲ-Ⅳ度混合痔的有效微创手段。但观察组手术时间和住院时间更短、术中出血量更少，术后疼痛指数更低。更重要的是手术后并发症少和能最大限度地保护肛门功能，患者术后的生活质量明显提高，因此值得临床上推广应用。

　　关键词:

　　混合痔；选择性痔上黏膜切除术；痔上黏膜环切术；混合痔外剥内扎术；聚桂醇注射；肛肠动力学

　　文献编号:

　　DOI：10.7507/1007-9424.202004066

　　痔是肛肠科的常见病，有流行病学调查结果显示肛肠疾病患病率高达 50.0% 左右，其中混合痔约占 85%[1-2]。痔的治疗目的以改善症状为主，但当内痔严重出血或内外痔相互融合形成Ⅲ-Ⅳ度混合痔，影响患者日常生活，临床需手术治疗。痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）自应用以来，由于其操作简单、手术时间短、术后恢复快、术后疼痛较轻和对肛门功能保护作用强等优势而在临床上广泛应用[3-5]。选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selecting therapy，TST）[6]是王业皇教授以中医分段齿形结扎为理论，由 PPH 术发展而来治疗痔疮的一种微创技术。但单纯 PPH 和TST 治疗混合痔均有一定的局限性，往往需要联合混合痔外剥内扎或痔核药物注射提高临床疗效。本研究回顾性分析 TST 和 PPH 分别联合外剥内扎和聚桂醇注射治疗混合痔的疗效和术后肛肠动力学变化。

　　一、资料与方法

　　1.1 病例纳入和排除标准

　　纳入标准：① 符合Ⅲ-Ⅳ度混合痔诊断标准；② 相关检查无明显手术禁忌证；③ 患者及家属要求手术治疗。排除标准：① 结直肠和盆腔恶性肿瘤、肠道炎性疾病、合并肛裂、顽固性便秘者；② 妊娠和哺乳期妇女；③ 不能配合术后随访和检查者。

　　1.2 临床资料

　　根据上述纳入和排除标准，本研究回顾性收集了朝阳市中心医院结直肠肛门外科 2016 年 5 月至2018 年 3 月期间收治的Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者 158例，其中行 TST5混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为观察组）患者 80 例，行 PPH)混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为对照组）患者 78例。2 组患者手术前在年龄、病程、混合痔临床分期以及肛管直肠压力检测值方面的差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 观察组 患者硬膜外麻醉成功后取截石位，手指扩肛，直肠腔内常规碘伏消毒。先肛门镜下观察内痔大小、数目和位置。然后选适合的肛门镜，插入肛门镜，拔除内筒，旋转肛门镜，将拟切除的痔上黏膜嵌入开环窗口内；用 3-0 可吸收线在齿线上 2～3 cm 行黏膜下缝合。将吻合器置入，收紧荷包打结后持续牵引，旋紧吻合器至安全窗，停滞 20s 后击发，等待 30 s 后旋开吻合器，缓慢拔出。观察吻合口若有出血，行跨吻合口 8 字缝扎止血。2个吻合口之间搭桥，可直接剪断（图 1a），两断端结扎。将聚桂醇注射到吻合口松弛的痔上黏膜下，每点注射至黏膜苍白。未完全悬吊但缩小的外痔部分，行小“V”字切口，剥离外痔于齿线上 0.1 cm，弯钳钳夹残余痔核，注意保留外剥内扎各点之间肛管皮肤和黏膜桥。肛门内放置硫酸吗啡栓 1 枚，肛门内留置油沙条包裹的引流管 1 根，观察吻合口有无出血，术区油沙纱布压迫，丁自带固定，术毕。术后第 1 天拔除引流管和拆除丁自带。

　　1.3.2 对照组 患麻醉、体位固定和术区消毒同观察组。手指适当扩肛后固定扩肛器。在半弧形肛镜下用 3-0 可吸收线于齿线上 2～3 cm 黏膜下层行荷包缝合，保持缝合线在同一水平。将吻合器置入，收紧荷包打结后持续牵引，旋紧吻合器至安全窗，停留 20 s 后激发吻合器（女性激发前行阴道指检，以避免阴道直肠瘘），保持闭合状态 30 s。旋开吻合器，缓慢拔出（图 1b），检查切除直肠黏膜是否完整，吻合口若有活动性出血，跨吻合口 8 字缝扎止血。吻合口少量渗血可电刀止血。聚桂醇注射、外痔切除及术后处理同观察组。

　　1.4 肛管动力学变化检测

　　肛管动力学变化检测采用 8 个通道的水灌注消化道动力检测系统（伯莱瑞医疗技术公司）。检查方法：检查前 1～2 h 嘱患者自行排便，以免直肠内有粪便存留而影响检查效果。同时，不可进行灌肠、直肠指诊、肛门镜等检查，以免干扰括约肌功能及直肠黏膜而影响检查结果。患者取左侧卧位，双髋、膝关节屈曲，将带气囊的测压导管缓慢插入肛管内，使导管测压孔插入达 6 cm 深。采用拉出测定法，每隔 1 cm 分别测定距肛缘 6～1 cm各点压力。肛管静息压为安静状态下肛管各点的压力；肛管收缩压为尽力收缩肛门时肛管内各点的压力。向气囊内缓慢注入气体，当患者直肠内出现有异样感觉时，并记下此时的直肠内压力；继续缓慢向直肠内注入气体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，并记下此时的直肠内压力。根据图像及数据分析，读取肛管静息压（RASP）、肛管最大收缩压（MASP）、直肠感觉阈值（RSTV）和直肠最大容量阈值（RMTV）。

　　1.5 术后治疗

　　2 组患者术后均给予抗炎治疗 5～6 d，每天给予换药熏洗，普济痔疮栓剂和马应龙软膏联合应用2 次/d，直至创面愈合。大便费力时给予聚乙二醇电解质散或乳果糖口服通便治疗。

　　1.6 随访

　　术后采用门诊或电话随访，随访时间？～？个月、（14.7±1.8）个月，本组 158 例患者无一例失访。

　　1.7 观察指标

　　① 观察术后痔核脱出和术后便血治疗情况。② 分别在术后 24 h 和术后第 1 次排便时进行疼痛评分，评分采用视觉疼痛评分（visual analogue painscore，VAS 评分）：0～10 分，0 分是无痛，10 分是极度疼痛。③ 比较 2 组的手术时间、术中出血量、手术费用、住院时间。④ 观察患者术后有无急性尿潴留、术区感染、阴道直肠瘘、有无大出血[7]（动脉出血达 1 000 mL 以上或伴有不同程度的全身失血症状甚至休克）、术后便急感和肛门下坠感、肛乳头肥大增生等并发症。⑤ 2 组患者术前第 1 天和术后 3 个月行 RASP、MASP、RSTV 和 RMTV 检测，计算手术前后差值，得出变化值及术后 2 组值的比较情况。⑥ 术后 15 d 肛门指检观测肛门直肠有无狭窄，若有狭窄行扩肛治疗。⑦ 术后 1 年再次评估术后疗效[8]：治愈，痔核组织完全消失或萎缩，临床症状消失；显效，痔核组织萎缩或基本消失，临床症状有了明显改善；无效，临床症状和体症无变化。总有效率=（治愈例数?显效例数） /总例数×100%。

　　1.8 统计学方法

　　采用 SPSS 19.0 统计软件。计量资料用均数±标准差（-x±s）表示，采用配对 t 检验；计数资料以例（%）表示，采用成组 χ2 检验、Fisher 确切概率法或秩和检验。检验水准 α=0.05。

　　二、结果

　　2.1 2 组患者手术效果及术后并发症比较

　　158 例患者术后痔脱出症状均 100% 缓解，便血症状缓解率观察组和对照组分别为 93.8% 和92.3%，2 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组在手术时间、术中出血量、术后 24 h 和第 1 次排便时的 VAS 疼痛评分及住院时间均优于对照组（P<0.05）。2 组患者术后均未出现术区感染、阴道直肠瘘和肛门失禁并发症。术后大出血和吻合口狭窄的发生率对照组较观察组高，但 2 组间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后肛门下坠感、便急感、尿潴留和肛乳头肥大增生并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表 2。

　　2.2 2组患者手术前及手术后 3 个月肛肠动力学指标比较

　　观察组和对照组手术前后 RASP 的差值［（–19.39±13.34）mm Hg 比（–15.60±12.59）mmHg］、MASP 的差值［（–3.38±15.55）mm Hg 比 （ –3.58 ± 15.61 ） mm Hg ］ 和 RSTV 的差值［（–4.58±13.06）mL 比（–8.35±17.06）mL］比较差异均无统计学意义（P>0.05），观察组 RMTV 的差值［（–2.21±8.78）mL（–5.56±7.66）mL］明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术前 2 组患者的RASP、MASP、RSTV 和 RMTV 比较差异无统计学意义（P>0.05），术后 2 组患者的 MASP 比较差异无统计学意义（P>0.05），术后观察组的 RASP 明显低于治疗组（P<0.05），RSTV 和 RMTV 明显高于对照组（P<0.05）。具体见表3。

　　2.3 2组患者术后 1 年的疗效比较

　　术后 1 年随访，观察组治愈 72 例，显效 6 例，无效 2 例，总有效率为 97.5%（78/80）；对照组治愈64 例，显效 10 例，无效 4 例，总有效率为94.9%（74/78），2 组比较差异无统计学意义（Z=-1.35，P>0.05）。

　　三、讨论

　　临床上治疗痔病有多种术式，但疗效和安全性之间存在差异，且尚无统一标准，因此肛肠科医师长期不断的在探索一种安全有效的术式。

　　外剥内扎术作为治疗痔病的传统经典术式，具有治疗彻底和复发率低的优点，一直被肛肠科医师采纳，但因手术剥离组织多，创面大，术后易引起如疼痛剧烈、水肿、肛门狭窄、出血等并发症，而让患者望而却步[4, 9]。怎样更加微创有效的治疗痔病这一问题促使肛肠科医师不断寻求新的技术和改进。PPH 是 Longo 根据 Thomson 提出的肛垫下移学说，用于治疗混合痔的一种微创手术[10]。它是通过吻合器环形切除齿线上 3～4 cm 直肠黏膜，起到断流和悬吊作用，使肛垫回复肛门正常部位。TST是在 PPH 基础上进行的改进和发展。两种手术方式均因创伤小、出血少、恢复快、对肛门功能保护好等优点，逐渐而广泛地被应用于痔病的治疗。其局限性是不能完全彻底地剥除痔体，部分痔体尤其是外痔会残留于肛内而导致患者满意度下降，增加痔病复发风险。

　　在本研究中，观察组和对照组术中发现有结缔组织外痔或未完全悬吊的混合痔，均予以小切口行外剥内扎切除，提高了患者满意度并降低了痔病的复发风险。有研究[11-16]显示，TST 或 PPH 联合外剥内扎治疗混合痔可有效提高治愈率和降低患者混合痔复发率。有文献[17-18]报道聚桂醇作为一种新型的硬化剂，对痔核行聚桂醇注射治疗不仅可以使痔体萎缩，同时还有轻微的麻醉作用，能够减轻术后疼痛和出血，对肛门功能无明显影响。本研究中观察组和对照组均可有效治疗混合痔的脱出和便血症状，术后 1 年的疗效也无统计学差异，无效率分别为 2.5% 和 5.1%。但在手术时间、术中出血量、住院时间、术后 24 h 和术后第 1 次排便的疼痛评分方面，观察组明显优于对照组。

　　TST 是根据痔核的大小、数量和位置，选用不同窗口的肛门镜，选择性地切除痔上黏膜组织。不仅具有 PPH 术悬吊和断流的的优点，而且相对于PPH 的环形切除，它最大限度地保留了吻合口之间不需要切除的正常黏膜桥，避免了 PPH 术后吻合口狭窄这一最大缺陷，也是 TST 的最大优点。有文献 [ 1 9 ]报 道 PPH 术后的吻合口狭窄发生率为0.8%～8.8%。本研究发现观察组吻合口狭窄发生率为 0，对照组为 2.6%，与其他关于 TST 和 PPH 治疗混合痔对比研究分析结果相似，均未提示 TST 治疗混合痔出现狭窄或极少出现狭窄[14, 17, 20-21]。早期有研究[22-23]提示 PPH 术有出现直肠阴道瘘、腹膜后气肿、直肠穿孔并发症。本研究 2 组患者均未发生直肠阴道瘘、腹膜后气肿、直肠穿孔、吻合口感染等并发症。本研究结果提示 TST 的其他优点有：①国内外研究提[24-26]示混合痔术后肛门坠胀、便急感及排便次数增多与炎性刺激及机械因素（钛钉残留）刺激直肠感觉神经有关。手术吻合口钛钉数目，TST 组要少于 PPH 手术组，从而降低了钛钉残留及刺激直肠感觉神经导致术后肛门坠胀感和吻合口组织增生的概率。本研究结果提示观察组术后肛门下坠感、便急感、尿潴留和刺激肛乳头肥大增生的并发症发生率观察组明显低于对照组（P<0.05）。② TST 保留正常黏膜组织，增加了患者排便时直肠的顺应性，术后吻合口张力较 PPH 的低，可降低术后因用力排便吻合口撕裂导致大出血的风险。本研究中观察组 1 例术后第 4 天因长时间外出购物后发生出血，对照组 3 例因为术后排便费力、用力排便出血。这 4 例出血均经保守治疗治愈。有作者[26-28]的研究也提示因为 TST 保留了正常黏膜，一方面排便时可保证吻合口组织有充分的弹性，降低了吻合口张力.减轻或减少了术后疼痛、出血等并发症；另一方面研究显示直肠黏膜部分切除，混合痔术后肛门坠胀发生率也明显降低。

　　本研究中 2 组患者手术前后的肛肠动力学指标比较结果：2 组患者手术前后的 MASP 差值和术后 MASP 结果比较均无统计学差异，虽然 2 组手术前后的 RASP 和 RSTV 差值无明显统计学意义，但2 组 RMTV 差值和术后 2 组 RASP、RSTV 和 RMTV值的比较，观察组均优于对照组（P<0.05），其结果提示观察组更能改善混合痔患者术前肛管直肠的高压状态，改善患者直肠的顺应性，保护患者肛门直肠精细排便功能，提高患者术后的控便能力，利于患者术后肛门功能和肛肠动力的恢复。张全辉和曾庆阳等[29-30]的研究提示 TST 联合内痔注射可明显改善患者术后的 RASP、RSTV 和 RMTV；廖秀军等[31]、何永恒等[7]的研究结果提示 PPH 单独或联合外剥内扎在改善肛管静息压优于外剥内扎组；本研究结果提示 2 组术后 RASP、RSTV 和 RMTV 较术前均明显改善，但观察组优于对照组，和陈战斌等[32]研究结果相似。

　　综上所述，TST 或 PPH 联合混合痔外剥内扎和聚桂醇注射均是治疗Ⅲ-Ⅳ度混合痔的有效微创手段，但 TST 术式的手术时间和住院时间短，术中出血量少，术后疼痛评分低。更重要的是 TST 手术后并发症少、能最大限度地保护肛门功能，大大提高了患者术后的生活质量，因此值得在临床上推广应用。本研究属于回顾性分析，术后随访时间短，还有待于更多大样本的进一步研究分析。