《安 徽 医 药》

　　Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2019 Mar，23( 3)

　　大隐静脉曲张微创治疗进展

　　宋均飞，殷世武

　　摘要：

　　大隐静脉曲张( GSVV) 是一张常见疾病，主要表现为下肢浅静脉迂曲扩张，常合并溃疡、湿疹、静脉炎等。由于静脉血液动力学改变，使静脉主干和皮肤毛细血管压力增高，导致皮肤皮下缺血缺氧和营养缺乏，皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂肪硬化、皮肤萎缩，最终形成静脉性溃疡; 随着医疗技术的发展，各种微创治疗方式应用于 GSVV，该文就 GSVV 治疗现状予以综述。

　　关键词：

　　大隐静脉曲张; 激光消融; 射频消融; 泡沫硬化剂

　　大隐静脉曲张( great saphenous varicose veins， GSVV) 是一种发生于下肢静脉系统常见疾病，成人患病率为 5% ～30%［1-3］; 男/女发病率 40% /32%［4］。静脉壁薄弱、瓣膜缺陷、静脉内压持久升高是主要原因，其与怀孕、肥胖、家族史、年龄增加相关［5］。隐股动脉瓣膜功能不全造成血液返流是其最主要病理生理基础。目前对于原发性 GSVV 的治疗方法较多。本文就现有的治疗措施进行综述。

　　1、消融

　　1.1 腔内激光消融(endovenous laser treatment， EVLT)

　　激光产生的高热作用，使血管壁蛋白质变性、失活、内膜破坏、管腔收缩并迅速机化形成纤维·437· 安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2019 Mar，23( 3)条索，继发性血栓形成，从而使曲张静脉闭合，达到微创治疗目的［6-8］。较高位结扎剥脱术( high ligation and stripping， HLS) ，EVLT 具有出血少、体表创口少、创伤小、恢复快、住院时间短、美容效果好［6，9］，增加卫生资源利用率等优点［10］。胡会社等［11］将 63 例 GSVV( 82条患肢) 分为 EVLT( 32 例) 、HLS( 35 例) 、小切口微创组( 15 例) ，得出 EVLT 较 HLS 并发症更低。在一项大样本 5 年随机对照实验中发现: EVLT 较 HLS 原位复发率高( 18% 比 5% ) ，但异位复发率低( 31% 比 50% ) 。股隐静脉反流率( 28% 比 5% ) ，但疾病进展及生活质量提高方面差异无统计学意义［12］。但在一项随访 18 个月，纳入 138 条肢体的研究中，EVLT 64 例/HLS 74 复发率为 10． 93% / 1． 35%［6］。虽然 EVLT 术后易复发，但其成功率仍很高，6 个 月，1 年，5 年 分 别 为 92． 5% ，85． 9% ， 71． 9%［13］。直径≥1． 0 cm 与直径 ＜ 1． 0 cm 的 GS- VV EVLT 治疗效果差异无统计学意义［14］。但导丝导管及光纤容易损坏，甚至术中折断等［6］。EVLT 近期疗效很好，但无法将 GSV( great saphenous vein，GSV) 属支全部闭塞，导致术后出现属支反流和属支曲张。未完全破坏和溶解整条静脉，闭塞的 GSV 再通［15］; 小腿曲张静脉常迂曲明显、交通支繁多，光纤进入部位很短，且交通支难穿刺，常需多次，费时、穿刺点易渗血、刺破血管导致皮下出血。小腿皮肤簿、血运差，烧灼时易灼伤皮肤［7］。

　　1.2 腔 内 射 频 消 融( radiofrequency endovenous obliteration，ＲFO)

　　利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩，管腔缩小，修复静脉瓣功能不全，阻止血液返流。尽管其在修复瓣膜功能方面，作用还不完全可靠，但的确能缩小静脉管径［16］。与其他能源加热方式相比，具有热效率高、升温快、组织受热均匀、热穿透性适度、短时炭化不明显、热凝固范围易调控等特点，且热凝固后不易形成移动血栓［17-18］; 可以弥补 EVLT 易引起临近血管伤害的缺点［19］。在一项纳入428 例病人的Meta分析中，ＲFO(52%) /HLS(48%) ，发现ＲFO明显减少术后1周瘀斑，术后 3d、1周、3 周血肿发生。而两者在GSV阻断、反流恢复、复发、再通等未见明显区别［20］。在一项纳入225例GSVV的研究中，术 后GSV闭塞率 达到100%。5年后GSV闭合率91．9%，反流消失率94．9%［21］。在纳入110位GS- VV 随访5年研究中发现EVLT(56例) 、ＲFO(54例) 具有相似效果及安全性，术前术后并发症方面差异无统计学意义，复发率EVLT3．6%/ＲFO5．6%［22］，深静脉血栓发生率 4． 86%［23］。45例GS-VV病人术后 I 度烧伤5．56% ，皮肤麻木感7．41% ;皮下痛性条索 18．52%［17］。

　　2、 透光射频旋切术 ( transilluminated powered phlebectomy ，TIPP)

　　一种在麻醉灌注和透视下，结合内镜下静脉切除和静脉消融的一种技术［24］。主要由灌注液( 通过水分离作用确定手术区域) 、透光系统( 可以直视曲张静脉) 及显微旋切系统( 可以快速高效切除并移除曲张静脉) 组成［25］。极少的切口就可去除大量曲张静脉［5］。TIPP 不但缩短了手术时间，而且通过光源照射在直视下行曲张静脉旋切，不易遗漏［24］。手术时能清晰显示曲张静脉团块的走行及范围，小腿部切口微小且少，无需缝合，操作范围广泛。麻醉灌注液中有肾上腺素可以收缩血管止血，使术中出血减少。皮肤切口少，术中麻醉灌注液中有利多卡因能渗入组织间隙，较好减轻术后疼痛。小腿部切口小，美容，无明显手术瘢痕［26］，可以解决激光和射频不能解决的浅表曲张静脉［24］。在一项包含 1 034 位病人( 1 167 条肢体) 研究中发现 TIPP 术后复发率( 1． 5% ) ，术后2 周血肿发生率5． 8%，瘀斑32． 9%，隐静脉病变0． 3%，蜂窝织炎1． 0%，色素沉着1． 9%［27］。Kim 等［24］在纳入 299 例病人的回顾性研究中发现术后蜂窝织炎发生率 2． 2% 。切口化脓 0． 4% ，血肿3． 4% ，静脉残余 1． 1% ，皮神经损伤率 2． 2% ; 血清肿 2． 9% 。一项 80 例 GSVV 的研究中得出 TIPP 手术时间、手术切口数量、切口大小、出血量及术后并发症均少于 HLS。邓一迪等［28］对 212 例病人( 232条患肢) 研究证明 GSV 剥脱联合透光旋切治疗下肢静脉曲张，复发率低( 0． 9% ) 。宋燕等证实 TIPP 较 HLS 并发症低: 神经损伤 6． 8% ( HLS 7． 8% ) ，血肿4． 6% ( HLS 6． 0% ) ，软组织感染 1． 5% ( HLS 2． 2% ) ，皮下出血 12． 9% ( HLS 16． 4% ) ，深静脉血栓形成2． 2% ( HLS 1． 6% ) ，复发 4． 7% ( HLS 9． 1% ) 。也有学者认为透光旋切术虽切口少而小，但皮下的创伤较大，术后皮肤感觉异常等并发症发生率较高［29-30］。而且部分操作不当对皮下组织损伤较大，术后出现小腿疼痛［28］。

　　3 、泡沫硬化剂治疗( foam sclerotherapy，FS)

　　FS 是指穿刺皮内、皮下和( 或) 筋膜内( 穿通静脉) 的曲张静脉注射硬化剂，使曲张静脉血栓形成，治疗后静脉转化为纤维条索状。其安全性、有效性已经得到世界范围的认可［31-32］。3． 1 泡沫硬化剂治疗 GSVV 泡沫硬化剂可以占·438· 安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2019 Mar，23( 3)据静脉腔内血液位置，增加硬化剂在管腔内的作用时间，增加硬化剂与内皮接触面积，提高硬化剂疗效; 可以降低所需硬化剂量，甚至浓度; 泡沫硬化剂在超声下可视、创伤小，病人痛苦小。静脉硬化剂注射疗法避免了小腿部多处伤口及剥离创面; 美 观，小腿无瘢痕。平均每条患肢手术时间较 HLS 缩短约 30 min。术后 4 ～ 5 d( HLS 7 d 以上) 出院; 局部静脉曲张可门诊治疗，无需住院; 一次 FS 后残余曲张静脉可再次注射; 聚桂醇化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是醚类化合物，对注射病灶局部组织有轻微麻醉作用，可效减轻注射后疼痛，增加病人耐受性［33］。能够应用于年纪大而不能耐受手术者，以及孕妇静脉曲张［34］。泡沫 FS 剂比液体 FS 剂更能在内皮细胞上达到有效作用浓度。这源于泡沫 FS剂可将血液排挤开而直接作用于血管壁，也较难被血液稀释而作用时间较长; 泡沫使 FS 剂分子与血管壁接触面积加大，分子浓度较长时间保持稳定并在血管内滞留，可大大提高疗效。另外 FS 用量小，误入动脉或深静脉可能小，安全性更好。242 条患肢 1 个疗程治愈。治疗后 C5、C6 期病人在 3 个月后溃疡愈合，色素沉着不同程度减轻。2 例出现注射处水泡，3 例静脉炎。6 例注射过程中或后出现干咳，停止注射半卧位深呼吸后消失［35］。在一项纳入 177 例( C4 ～ C6 期) 病人的随机对照实验中揭示超声引导下的 FS( ultrasoundguided foam sclerothera- py ，UGFS) 与 HLS 预后差异无统计学意义，复发率为 13． 8% ( HLS 13． 5% ) ，却具有更短的手术时间( 38． 3 min 比 81． 2 min) 及 住 院 时 间 ( 5． 4 d 比 9． 6 d) 更低的手术花费( ( MYM853 比 MYM1575) 。3． 2 超声引导导管下泡沫硬化 GSVV 病人仰卧位在超声引导下用 18G 穿刺针穿刺膝上 2 ～ 3 cm 处 GSV，用 seldinger 法进入导丝导管，从股隐静脉开口约 2 cm 处逐渐回拉导管并注入 FS。在一项纳入 108 条肢体的研究中发现 98% 的 GSV 发生闭塞， 4% 部 分 闭 塞，7% 发 生 再 贯 通，未 发 现 严 重 并 发症［36］。过敏、休克、哮喘、肺栓塞发生率 ＜ 0． 01% ，深静脉血栓发生率 ＜ 0． 1%［37］。研究发现较 EVLT / ＲFO/GSV 高位结扎，UGFS 复发及再手术率更高，但有效率相似。在 224 条肢体研究中证明 HLS 及 EVLT5 年有效率优于 UGFS。也有报道发生皮肤坏死、血栓栓塞等不良事件。FS 剂用量过多，病人曾有血栓栓塞病史，或有成栓体质者，都有较高的血栓栓塞风险。对于有此类风险因素的病例应严格掌握适应证，并积极做好防范。另外将高浓度 FS剂注射到血管外可引起皮肤坏死，操作不当动脉内注射可引起广泛组织坏死［38］。

　　4 、微创电凝术

　　通过电热及化学效应，使静脉壁即刻坏死。将电极置入静脉内，电极片置于病人身体其他部位。回路中能量消耗并不影响静脉损毁深度［39］。术后 6 h 可下床活动，避免了深静脉血栓形成。腿部裸露部位无切口，无瘢痕形成，偶有皮下淤血， 3～7d 基本吸收; 局部复发处理简单，局部麻醉下电凝处理简单易行［40］。较EVLT和ＲFO治疗温度更低，避免邻近器官的损伤。不需要膨胀麻醉，方法简单［39］。综上所述，GSVV由传统高位结扎 + 抽剥术逐渐向微创、美观的方向发展。各种微创具有不同的优势同时也具有一些不可避免的缺点。临床上需要综合考虑各种方法的适应证以及不足之处，选择适合病人的方案。目前多种微创方式相结合的方式也逐渐尝试，而治疗效果仍需要进一步的实验来研究。对于新的微创方法也在逐渐开发中，对更简单、经济、有效的方法的研究一直未曾终止，而其有效性也有待临床的进一步验证。