《中国实用内科杂志》2026年7月第46卷第7期

肝硬化并发重度GOV 型食管胃静脉曲张内镜下不同治疗方式疗效评价

葛彪1,吕园静1,2,韩文1

作者单位:1. 延安大学附属医院消化内科,陕西 延安 716000;2. 延安大学医学院,陕西 延安 716000(葛彪、吕园静为共同第一作者)

摘要:目的:比较内镜下不同治疗方式治疗肝硬化并发重度GOV 型食管胃静脉曲张的临床疗效。

方法:回顾性分析2018 年1 月至2023 年12 月期间延安大学附属医院消化内科收治的159 例肝硬化并发重度GOV 型食管胃静脉曲张患者临床资料,依据内镜下治疗方式分为单纯套扎组(A 组,n=33),组织胶联合套扎组(B 组,n=70),组织胶联合硬化组(C 组,n=56),对比3 组患者首次治疗后疗效、并发症情况、治疗前后实验室及影像学指标、静脉曲张完全消除时累计治疗次数、复发率及复发时间等指标。

结果:首次治疗后显效率比较,B 组(84 .3%)和C 组(85 .7%)均高于A 组(60 .6%),差异具有统计学意义(P<0 .016);首次治疗后1 个月并发症比较,3 组间差异无统计学意义(P>0 .05);累计治疗次数比较,A 组[4(3,5)]大于B 组[3(2,4)]和C 组[3(3,4)],差异具有统计学意义(P<0 .05);复发率比较,3 组间差异无统计学意义(P>0 .05);复发时间比较,A 组(14.50±2.35)个月短于B 组(18.00±1.87)个月和C 组(16.60±1.65)个月,差异具有统计学意义(P<0 .05);B 组和C 组之间首次治疗后显效率、累计治疗次数、复发时间比较,差异均无统计学意义(P>0 .05)。

结论:组织胶联合套扎组与组织胶联合硬化组的临床疗效均优于单纯套扎组,具体表现为首次治疗显效率提升、累计治疗次数减少及复发时间显著延迟。

关键词:肝硬化;GOV型食管胃静脉曲张;内镜下治疗;疗效对比

肝硬化是多种慢性肝病进展至终末期的共同表现,门脉高压引发的食管胃静脉曲张(esophagogastric varices,EGV)是其严重并发症之一。重度 EGV 一旦破裂出血,病情极为凶险,6 周内死亡率可达20%,是肝硬化患者主要死亡原因之一[1-2]。根据解剖部位与血流动力学特征,EGV可进一步分为胃食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)与孤立性胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV),其中 GOV 型在临床中更为常见。目前,药物联合内镜下治疗被视为肝硬化 EGV 急性破裂出血的首选治疗方式,其核心目的在于迅速止血并预防再次出血[3]。在医疗实践中,常用的内镜下治疗技术包括内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)、内镜下硬化剂注射术(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)及内镜下组织胶注射术(endoscopic tissue adhesive injection,ETAI)等,这3种治疗方式在实际应用中各有其适用条件和侧重点[3-5]。值得注意的是,多项研究一致表明,联合治疗在止血成功率、临床显效率、并发症控制及生存率改善方面均显著优于单一治疗[6-8]。但联合治疗的具体方式多种多样,缺乏统一标准。基于此,本文针对肝硬化并发重度 GOV 型 EGV 患者的不同内镜下治疗方式进行全面评价,力求探索出疗效更加肯定、并发症更少的治疗方式,为临床医师治疗方式的选择提供参考依据。

一、资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心回顾性研究,选取2018 年1 月至2023 年12 月延安大学附属医院消化内科收治的初发肝硬化并发重度 GOV 型 EGV,且经内镜治疗后按时复诊的患者。本研究经延安大学附属医院伦理委员会审批(IIT-R-20250157),已申请免除知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)年龄 >18岁;(2)符合肝硬化合并重度GOV 型EGV诊断标准;(3)所有曲张静脉直径均≤2 cm。排除标准:(1)既往接受过内镜下静脉曲张治疗或介入、手术等治疗;(2)合并布加综合征;(3)合并严重心肺功能障碍不能耐受胃镜检查及治疗;(4)合并肝癌或其他部位恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等不能长期生存的疾病;(5)随访资料不完整。

1.3 治疗分组

单纯套扎组(A 组):对胃及食管静脉曲张实施套扎治疗,术后1 个月复查后,对残留的静脉曲张继续执行套扎治疗,如此循环直至食管胃静脉曲张完全消失。组织胶联合套扎组(B 组):在胃静脉曲张处采用组织胶注射,同时对食管静脉曲张进行套扎治疗。术后1 个月复查,对残留的食管静脉曲张继续套扎治疗,并根据需要对胃静脉曲张进行补充组织胶注射,直至食管胃静脉曲张完全消除。组织胶联合硬化组(C 组):胃静脉曲张采取组织胶注射,而食管静脉曲张则进行硬化治疗。术后1 个月复查,若食管静脉曲张未完全消除,则继续硬化治疗,并视情况对胃静脉曲张补充组织胶注射,直至食管胃静脉曲张彻底消失。

1.4 研究方法

实验室及影像学资料:收集患者治疗前及首次内镜下治疗后6 个月的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PT%)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、D- 二聚体(D-D)、门静脉宽度等指标。肝功相关指标由 Beckman Dix800 全自动生化分析仪检测;凝血相关指标由希森美康 CS5100 型全自动血凝仪检测;门静脉宽度由上腹部增强 CT 检查报告单获取。内镜资料:术前6~8 h 禁饮食。由延安大学附属医院消化内科经过专业培训的副高级以上医师进行内镜下治疗。使用器材:GIF-H290 型电子胃镜(Olympus 公司,日本);多环连发式内窥镜用套扎器(天津市天医医用生物材料研究有限公司);注射针:Interject™ CLEAR M00518300(Boston Scientific 公司,美国);聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司);康派特栓塞型组织胶水(北京康派特医疗器械有限公司)。随访资料:通过病例浏览器收集。术后均禁饮食24 h,静脉应用质子泵抑制剂、生长抑素类似物等对症处理,由禁食逐渐过渡至半流食,避免剧烈运动。1 个月后复查胃镜判定首次治疗后疗效,即食管胃静脉曲张情况,必要时追加治疗;无须治疗者每3 个月复查,随访1 年。统计首次治疗后1个月并发症情况(再出血、发热、恶心呕吐、胸腹痛、肺部感染、异位栓塞等)、静脉曲张完全消除时累计治疗次数、复发率及复发时间。

1.5 疗效判定

判定标准参考《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009 年)》[9]。显效:食管曲张静脉形态变为中度以下且红色征消失;有效:食管曲张静脉形态为中度以下但红色征未消失,或仅有红色征消失;无效:食管曲张静脉形态和红色征均未明显改变者。总有效率 =(有效例数 + 显效例数)/ 总例数  ×100%;显效率 = 显效例数 / 总例数  ×100%。出血为在静脉曲张治疗期间及随访期间出现呕血、黑便、便血;静脉曲张完全消除为治疗后曲张静脉完全消失,无残留;静脉曲张基本消除为治疗后曲张静脉缩小、变细、变短、色泽变淡、红色征变少或消失;复发为在随访期间的胃镜复查中,观察到原先消失或近乎消失的曲张静脉重新出现隆起现象,有必要再次实施内镜下治疗。

1.6 统计学方法

使用 SPSS 27.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量数据以均数  ± 标准差表示,组内比较采用配对 t 检验,多组比较采用单因素方差分析;非正态分布的计量数据以 M(Q1,Q3)表示,多组比较采用非参数秩和检验。计数资料以例(%)表示,多组比较采用卡方检验。P<0 .05 为差异有统计学意义。若多组间总体比较差异有统计学意义,则进一步进行组间两两比较,采用校正卡方检验,应用 Bonferroni 法对检验水准进行校正, P<0.016 为差异有统计学意义。

二、 结果

2.1 基线资料比较

本研究共纳入患者159 例,按内镜下治疗方式分为3 组,其中单纯套扎组33 例(A组),组织胶联合套扎组70 例(B 组),组织胶联合硬化组56 例(C 组)。3 组患者在性别、病因、Child-Pugh 分级、食管静脉曲张分布位置、胃静脉曲张分型方面差异无统计学意义(P>0 .05)。见表 1。

2.2 治疗前后实验室及影像学指标比较

组间比较:治疗前3 组差异无统计学意义(P>0 .05);治疗后6 个月,3 组 ALT 差异具有统计学意义(P<0 .05),其中单纯套扎组与组织胶联合硬化组比较差异具有统计学意义(P<0 .05)。

组内比较:单纯套扎组治疗前后各项指标均差异无统计学意义(P>0 .05);组织胶联合套扎组治疗后6 个月 ALT 下降、FIB 增加(P<0 .05);组织胶联合硬化组治疗后6 个月ALT 下降(P<0 .05),其余指标差异无统计学意义(P>0 .05)。见表 2。

2.3 3组患者随访资料比较

3 组患者首次内镜下治疗后1 个月复查胃镜评估疗效:显效率比较差异具有统计学意义(P<0 .05);两两比较显示,组织胶联合套扎组(84.3%)、组织胶联合硬化组(85.7%)显效率均高于单纯套扎组(60 .6%)(P<0 .016),且两组联合治疗组间差异无统计学意义(P>0 .016)。3 组间总有效率比较无统计学意义(P>0 .016)。见表3。

首次治疗后1 个月的并发症情况比较:单纯套扎组再出血2例,发热0 例,恶心呕吐9 例,胸腹痛12例,肺部感染0 例,异位栓塞0例;组织胶联合套扎组术后再出血4例,发热6 例,恶心呕吐18 例,胸腹痛22 例,肺部感染2 例,异位栓塞0例;组织胶联合硬化组再出血2例,发热6 例,恶心呕吐9 例,胸腹痛17 例,肺部感染2 例,异位栓塞0 例。3 组间并发症比较差异均无统计学意义(P>0 .05)。见表4。

2.4 首次治疗至静脉曲张完全消除的累计治疗次数、复发率及复发时间比较

3 组患者累计治疗次数:单纯套扎组4(3,5)次,组织胶联合套扎组3(2,4)次,组织胶联合硬化组3(3,4)次,3 组比较差异具有统计学意义(P<0 .05);两两比较显示,单纯套扎组累计治疗次数多于联合治疗组(P<0.05),而两联合治疗组组间差异无统计学意义(P>0 .05)。

3 组患者复发率:单纯套扎组6 例(18 .2%),组织胶联合套扎组13 例(18.6%),组织胶联合硬化组10 例(17 .9%),3 组比较差异无统计学意义(P>0 .05)。

3组患者复发时间:单纯套扎组(14.50±2.35)个月,组织胶联合套扎组(18.00 ±1.87)个月,组织胶联合硬化组(16.60 ±1.65)个月,3 组比较差异具有统计学意义(P<0 .05);两两比较显示,单纯套扎组复发时间短于联合治疗组(P<0.05),两联合治疗组组间差异无统计学意义(P>0 .05)。见表5。

三、 讨论

肝硬化患者因门静脉高压易引发静脉曲张,其中 EGV 最为常见。此类静脉曲张破裂出血风险高、病死率高,是影响患者预后的关键不良事件。EGV根据 Sarin 分类标准可分为两大型:GOV 和 IGV。临床数据显示,GOV 型因门静脉高压引发的食管 - 胃底侧支循环开放而形成,在胃静脉曲张病例中占比超过90%,是最主要的临床类型[10]。既往研究表明,约30%的肝硬化患者会因为门静脉高压出现 EGV 破裂出血,首次出血的死亡率可超过50%[11]。首次出血后未进行相关治疗的患者,1~2 年内再出血的风险可高达60%,6 周病死率达20%[12]。因此,对尚未破裂出血的 EGV 患者开展一级预防意义重大;而对于既往有出血史的患者,也需通过规范内镜治疗等手段落实二级预防,降低再出血风险。

本研究纳入的患者均为肝硬化重度 GOV 型 EGV 首次行内镜下治疗的患者。对比3 组患者首次内镜下治疗后临床疗效,发现总有效率基本相当,但两联合组(组织胶联合套扎组、组织胶联合硬化组)首次治疗显效率均优于单纯套扎组。因首次治疗时,两联合治疗组均行组织胶注射,而针对食管静脉曲张,已有多项研究验证,EVL 与 EIS 两种治疗的基础疗效基本一致,所以两联合治疗组之间首次治疗显效率差异无统计学意义[13-14]。两联合治疗的首次治疗显效率均优于单纯套扎组,这可能与组织胶的精准栓塞机制有关,尤其在处理食管及胃底复杂血管网时,更展现出组织胶的价值。3 组患者的随访结果进一步印证上述观点:3 组复发率虽基本相当,但单纯套扎组复发时间最短、累计治疗次数最多(与两联合组两两比较均有统计学意义),而两联合治疗组之间首次治疗后复发时间、累计治疗次数无明显差异。既往研究表明,单纯 EVL 和 EIS 治疗复发率及复发时间差异不大,但 EVL 和 EVL+EIS 治疗比较,联合治疗组复发率更低,治疗周期更短,这与本研究结果相符[15-18]。分析认为, EVL 仅通过物理阻断黏膜浅层及表面血管,以实现短期疗效。但 GOV 型 EGV 存在黏膜深层供血血管,较厚的黏膜下层可能导致曲张静脉不能被完全吸入套扎器,且 EVL 对管径过细的静脉缺乏有效套扎作用。在门脉高压的驱动下,未被处理的细碎静脉会触发侧支循环的代偿性重建,使得再出血风险高,治疗周期长[19]。而组织胶基于即时聚合特性,可快速发生聚合反应,实现血管腔内化学性栓塞,有效控制曲张静脉出血。在实际操作中,ETAI 依靠精准的血管解剖定位,识别并选取曲张血管的来源支,实施精准血流阻断。该操作一方面能减轻黏膜表面曲张血管负荷,另一方面,通过人工栓塞“供血血管起始端”这一关键举措进行终末阻断,迫使疾病复发时需要重新建立供血通路,从根源上显著延长复发间隔周期。硬化剂虽与组织胶机制存在差异,前者通过化学性血管炎诱导血管纤维化,但在联合治疗模式下,两者可发挥协同栓塞作用,使得血管固化效果更快捷、更持久,以达到控制病变部位急性出血,且有效预防再出血的目的[20-21]。此外,3 组首次治疗后1 个月并发症比较无明显差异,说明安全性相当,但本研究未开展长期并发症的统计与分析,相关结果有待进一步探究。

随着医疗技术的进步,急性静脉曲张破裂出血的死亡率显著下降,从20 世纪80 年代6 周内高达40%,降至20 世纪90 年代的15%~20%。进入21 世纪后,多数患者的死因已不再是持续出血,而是更多地与感染和肝肾功能衰竭恶化相关。

关于肝硬化 EGV 内镜下治疗前后肝功、凝血等相关指标对比的研究较少。崔光锐等[22]、Hayashi等[23]就内镜治疗对肝功能及凝血功能的影响尚未达成一致结论。本研究中两联合治疗组术后6 个月ALT 较术前明显下降,而单纯套扎组 ALT 较术前轻微上升;组织胶联合套扎组术后6 个月 FIB 较术前显著上升,组间比较无统计学意义。考虑为以下原因所致:尽管肝硬化病因与类型不同,但均存在肝细胞大量坏死凋亡、纤维增生形成假小叶的共同病理过程。一旦进展至一定阶段,即便去除病因,假小叶也无法消失,且肝细胞破坏会刺激巨噬细胞释放促肝纤维因子,加重肝纤维化,形成恶性循环[24-27]。短期内,肝硬化患者经过内镜下治疗,肝功能相关指标可得到改善,但 EVL、EIS、ETAI 等治疗方式都会增大门静脉压力,不能消除门静脉高压这一引起静脉曲张的根本原因。至于内镜下治疗与肝功能之间的具体关联有待相关基础实验进一步探究。

本研究作为回顾性研究，经纳排标准筛选后纳入患者数量远低于实际诊疗人群。考虑到存在经济压力、单纯依从性不足、未规律复查等因素，可能会导致数据偏倚，结论存在假阴性可能。

综上所述，针对肝硬化重度 GOV 型 EGV 患者，组织胶联合套扎组和组织胶联合硬化组的方案，在显效率、复发控制上展现更优临床疗效，总体优于单纯套扎组。虽然两者之间未见明显区别，但均为更具潜力的临床选择，建议推广。后续需更大样本研究验证其长期价值。