《中国超声医学杂志》2026年6月第42卷第6期

超声造影评估在子宫附腔畸形聚桂醇硬化治疗中的价值

张海龙,燕志恒,杨琼宇,牛可雄,王刚,李天刚

甘肃省妇幼保健院(甘肃省中心医院)超声医学中心 兰州市,730050

摘要:目的:探讨超声造影在附腔子宫畸形(ACUM)聚桂醇硬化治疗中的评估价值,为疗效优化、复发风险控制及个体化治疗提供依据。

  方法:回顾性纳入7例 ACUM 患者(7个病灶)。建立“二维及三维超声诊断—超声引导下聚桂醇硬化治疗—超声造影评估”体系,术前基于二维及三维超声评估病灶特征并制订治疗路径,术中超声引导下向病灶内注射聚桂醇,术后采用超声造影评估病灶血流灌注及体积变化。比较治疗前后病灶大小,分析血流残留与复发,以及血供分级与病灶缩小幅度的相关性。

  结果:治疗后6个月,全部病灶最大径较治疗前明显缩小,其中6例病灶平均缩小幅度达61.3%±7.2%。超声造影提示,6例无血流残留者动脉期未见强化,随访未复 发;1例存在血流残留者于3个月后复发。治疗后血供分级下降越显著,病灶缩小幅度越大。

  结论:超声造影可精准评估 ACUM 聚桂醇硬化治疗的疗效及复发风险,结合诊疗体系有助于提升治疗效果。聚桂醇硬化治疗具微创、耐受性好等特点,可为临床决策提供参考。

  关键词:附腔子宫畸形;超声造影;聚桂醇;硬化治疗;介入性超声

  附 腔 子 宫 畸 形(accessory cavitated uterine malformation,ACUM)是一种罕见的女性先天性生殖系统畸形,其患病率及发病机制尚未明确,主要发生于育龄期女性[1-2]。目前治疗方式包括腹腔镜切除及硬化治疗(如乙醇、聚桂醇)等[3-6]。其中,超声引导下聚桂醇硬化治疗因具有微创、并发症少及患者耐受性佳等优势,已在临床推广应用。鉴于ACUM 的病理特征复杂性及个体差异,建立可靠的疗效评价体系对优化治疗策略具有重要意义。既往疗效评估多依赖肿块大小、边界及血供特征等常规超声指标,但在残余灌注判定及早期复发风险预测方面仍存在局限性。超声造影可动态显示微循环灌注变化,有助于识别细微血流残留,从而更准确评估硬化治疗效果及复发风险[7-8]。因此,本研究旨在探讨超声造影在ACUM 聚桂醇硬化治疗疗效评估中的应用价值,为个体化治疗方案选择提供依据。

一、资料与方法

  1. 研究对象

  回顾性纳入2020年5月至2024年4月甘肃省妇幼保健院就诊的7例 ACUM 患者,共7个病灶。年龄20～30岁,平 均 年 龄(26.3±2.8)岁。诊断依据二维与三维超声影像学表现,部分病例结合病理检查结果予以证实。临床表现以附件区进行性加重的盆腔疼痛为主,且与月 经 周 期 相 关,部分患者伴随腹部坠胀症状。超声提示病灶多位于圆韧带下方,为密闭性囊性病灶,囊壁内表面可见内膜样组织;病灶与宫腔及输卵管不相通,符 合 ACUM 的超声诊断特征。本组患者均未合并其他类型子宫畸形。研究经医院伦理委员会批准[(2023)GSFY 伦审(77)号],所有受试者在检查及治疗前均签署知情同意书。

  2. 设备与试剂

  采用 GE VolusonE10超声诊断仪,配备 RM7C经腹容积探头(频率5.0 MHz)及 RIC5-9-D经阴道超声探头(频率 5～9 MHz);超声造影检查采用 SIE-MENS HealthineersACUSON SequoiaSilver,配备5C1经腹凸阵探头(频率3.0～4.5 MHz)。穿刺器械为日本八光19G介入穿刺针(PTC针,针长 200mm)。硬化剂为天宇制药聚桂醇注射液 (10 mL∶0.19,国药 准 字 H20080445),化学名:聚氧乙烯月桂醇醚。造影剂为Bracco公司生产的SonoVue  造影剂(主要成分为六氟化硫微泡)。

  3. 方法

  采用“二维及三维超声诊断—超声引导下聚桂醇硬化治疗—超声造影评估”的标准化诊疗流程,见图1～3。患者于月经结束后3～5d完成相关术前检查后接受治疗。术前行二维及三维超声评估病灶大小、位置、回声特征、边界形态、血供情况及与周围组织的毗邻关系。由2名高年资副主任医师共同制订穿刺进针路径;意见不一致时,由1名主任医师复核并最终确定方案。治疗操作由2名副主任医师在超声引导下完成,采用 PTC针刺入病灶腔内,抽吸并冲洗腔内积血后,向腔内注入聚桂醇注射液,剂量约为病灶估算体积的1/4,并同时动态观察药物在腔内的扩散情况,确保其与囊壁充分接触。造影时经肘正中静脉注入SonoVue  造影剂,造影剂与生理盐水按2∶1比例配比。实时观察病灶内微泡分布及灌注情况,用于评估血流残留及药物覆盖情况。术后监测患者生命体征,定期行超声复查,评估治疗效果及并发症发生情况。血供分级参考临床介入超声常用分级体系并结合本研究造影特征制订:0级:动脉期无强化,病灶内无造影剂微泡填充;1级:轻度强化,病灶内见散在点状微泡,强化范围<1/3 病灶面积;2级:中度强化,微泡呈片状分布,强 化 范 围1/3～2/3病 灶 面积;3级:重度强化,微泡弥漫分布,强化范围>2/3病灶面积。分级由2名高年资副主任医师独立判读,存在分歧时由主任医师复核,以保证一致性。

二、结果

  1. 病灶大小及临床症状变化

  所有患者治疗过程耐受性良好,未发生明显不良反应;术后盆腔疼痛症状较治疗前显著缓解。随访显示,6例病灶缩小者内膜样组织逐渐吸收,腹部坠胀症状完全缓解,影像学复查未见复发;1例病灶无明显缩小者在随访中持续存在血流残留,并于治疗后3个月复发。

  治疗后6个月,全组(7例)病灶最大径由治疗 前(3.43±0.27)cm 降至(2.14±1.03)cm;其中,6例病灶最大 径 由 治 疗 前 (3.40±0.23)cm 降 至 (1.52±0.31)cm,平均缩小幅度为61.3%±7.2%;另1例患者病灶最大径由3.40cm 增至3.50cm。

  2. 超声造影动态监测的灌注及内膜样组织改变

  治疗前,7例病灶囊壁内膜样组织在动脉期均呈快速强化表现。治疗后1周,6例病灶动脉期未见 明显强化;另1例仍可见点状强化。治疗后3个月,6例囊壁内膜样组织消失,动脉期无强化;1例仍可见少量内膜样组织,并呈点状强化。治疗后6个月,6例持续表现为囊壁内膜样组织消失且动脉期无强化;1例 囊壁仍见内膜样组织并于动脉期快速强化。

  3. 血流残留与复发及缩小幅度的关系

  超声造影结果显示,6例无血流残留者随访期间无复发;1例 存在血流残留者于治疗后3个月复发。血供分级下降幅度越大,病灶缩小幅度越大。

  血供分级分布:治疗前,0级0例、1级1例、2级4例、3级2例;治疗后6个月,0级6例、1级0例、2级0例、3级1例。

三、讨论

  ACUM 为罕见的育龄期女性生殖系统畸 形。既往研究提示其可能与胚胎发育异常相关,但具体发病机制仍有待进一步阐明[9]。该病多呈良性过程,恶变罕见;但较大病灶可降低患者生活质量,严重者可能影响生育功能[10]。在影像学诊断方面,二维联合三维超声有助于提高 ACUM 的识别率与定位准确度[11],与以往报道一致。目前治疗以腹腔镜病灶切除为主,部分患者需联合药物治疗,但该方案存在术后瘢痕形成等潜在风险[8,12]。硬化治疗为替代性方案之一,有研究报道无水乙醇可用于治疗 ACUM,但在病灶较大或患者对乙醇耐受性较差的情况下疗效可能受限[6]。相较之下,聚桂醇因不良反应相对较少、耐受性较好而逐渐应用于临床,且在既往研究中显示出一定的病灶缩小及症状改善作用[5]。但疗效评估及复发风险预测也不可忽视,本研究通过超声造影动态监测,发现血供改善与疗效显著相关,提示其可作为疗效评估的重要指标。

  聚桂醇硬化治疗的作用机制主要与其对血管内皮的损伤效应相关,可诱发局部炎症反应与纤维化进程,进而促使血管闭塞并降低病灶灌注水平[5]。 对于ACUM 而言,囊壁内膜样组织的周期性增殖依赖一定的血流灌注。聚桂醇通过降低局部灌注水平,可能使内膜样组织逐渐发生缺血性坏死与萎缩,进而实现病灶缩小。

  本研究结果提示,超声造影在ACUM 聚桂醇硬化治疗中的作用不仅限于术后疗效评价,还可为治疗过程中的灌注变化观察提供依据。就病灶大小而言,随访6个月时全组病灶最大径较治疗前呈下降趋势;其中6例病灶最大径降至(1.52±0.31)cm,平均缩小幅度达61.3%±7.2%。结合超声造影的动态表现,病灶灌注减少与缩小趋势一致,提示造影所反映的血流残留/灌注变化可能与疗效相关[5,7,9]。

  ACUM 的病理学特征之一为囊壁内膜样组织 的周期性增殖,其维持与局部血流灌注密切相关[1,9,12]。治疗前超声造 影 显 示,7例病灶囊壁内膜样组织在动脉期均呈快速强化,提示灌注较为丰富,从影像学角度支持血供依赖性组织为硬化治疗的潜在作用靶点。治疗后1周,6例病灶动脉期未见明显强化,仅1例仍可见点状强化;随访至3、6个月,6例病灶囊壁内膜样组织消失且动脉期无强化。上述动态变化与聚桂醇通过损伤血管内皮、诱发局部炎症及纤维化而降低灌注的机制相一致[5],提示持续的灌注减少可能与病灶抑制和组织消退相关。

  本组1例病灶在治疗后随访中最大径由3.40cm增至3.50cm,变化不明显;超声造影在各随访时点均提示囊壁仍存在内膜样组织并伴动脉期强化,患者于治疗后3个月复发。结合“血流残留—复发”的同步出现,该病例提示造影所示的残余灌注状态可能与复发风险存在相关性。相较仅以病灶大小为指标的传统评估方法,超声造影能够识别细微灌注残留,从而为早期风险提示及随访策略调整提供依据。

  此外,本研究观察到血供分级下降幅度越大,病灶缩小幅度越大,支持“灌注阻断程度”与疗效之间存在关联[5]。超声造影分级等半定量评价可作为疗效判断与复发风险评估的参考指标,亦有助于治疗策略的个体化:对造影提示灌注较丰富或残留明显的病灶,可考虑优化注射覆盖范围或调整治疗方案,以提高血流控制效果;对灌注相对较少的病灶,则可在保证疗效的前提下避免过度干预,进而降低潜在不良反应发生率[7]。

  与腹腔镜切除相比[8],超声引导下聚桂醇硬 化 治疗具有微创优势。本组患者治疗耐受性较好,术后疼痛症状明显缓解。超声造影的引入进一步增强了过程管理与疗效评价:治疗后通过动态随访强化模式与灌注变化,有助于早期识别残余血流并指导后续处理,从而减少不必要的重复治疗干预。

  本研究为单中心小样本研究,结论的外推性仍需验证,后续可开展多中心前瞻性研究并扩大样本量,以进一步明确超声造影分级与复发风险之间的定量关系。未来亦可探索基于造影序列的定量分析方法,提高灌注评估的客观性与可重复性,为ACUM 的个体化治疗提供更有力的循证医学证据。

三、结论

  基于“二维及三维超声诊断—超声引导下聚桂醇硬化治疗—超声造影评估”的诊疗流程,本研究证实聚桂醇硬化治疗在 ACUM中的应用具有一定疗效,且超声造影可为疗效评价及复发风险判断提供影像学依据。该流程有助于实现诊断、治疗与随访的规范化管理,可作为 ACUM 临床管理的参考方案之一,尤其适用于不愿接受手术或手术耐受性欠佳的患者。