《医学争鸣》Vol.11 No.6 2020

　　下肢静脉性溃疡治疗之我见

　　李 亮     唐晓勇

　　摘要：

　　静脉性溃疡为下肢溃疡中发病率最高的一种类型，多为溃疡周围功能不全的交通静脉反流而导致。影响患者生活，有致残的风险。手术治疗效果明确，但操作复杂，手术并发症多，且容易复发。我们通过“杂交手术技术”对下肢静脉性溃疡进行治疗，收效满意，且临床操作简便，具有很广阔的推广应用价值。

　　关键词：

　　静脉性溃疡；下肢溃疡；Cockett交通静脉；泡沫硬化剂

　　文献编号：

　　DOI:10.13276/j.issn.1674-8913.2020.06.013

　　下肢静脉性溃疡为下肢深静脉功能不全的终末期临床表现，有癌变致残的风险[1]。有文献报道下肢溃疡中90%以上的溃疡因静脉性疾病导致，而不足10%为动脉疾病、外伤、感染等疾病所致[2]。下肢静脉性溃疡迁延不愈，或愈合后又复发，严重影响患者的生活质量，也是临床上较为棘手的问题。近年来，随着对静脉性溃疡病因学研究的深入，其治疗手段也逐渐多样化，但效果参差不一。笔者使用“杂交手术技术”对下肢静脉性溃疡进行治疗，收到了很好的效果，从中得到一点启发，现总结如下。

　　1、下肢静脉性溃疡的发病机制

　　由静脉瓣膜功能不全引起的血液反流是该疾病发生的根本原因，血液反流导致静脉高压，引起组织淤滞性缺氧，进而形成溃疡[3]；静脉壁的长期炎症反应可引发静脉瓣膜改变和静脉壁中层细胞凋亡，使静脉弹性张力下降，从而导致反流，反流加重静脉高压，进而促进溃疡的发生[4]；静脉压持续升高，有利于纤维蛋白原的渗出，在毛细血管周围形成纤维蛋白袖套，妨碍了氧的扩散，破坏了细胞的新陈代谢过程，从而引起溃疡[5]；当下肢腓肠肌功能不全时，射血分数降低，进而加重下肢静脉高压，加速溃疡形成[6]。当下肢血流动力学改变、纤维蛋白沉着、炎症反应以及腓肠肌功能不全时，可导致下肢静脉性溃疡发生[7]。纵观以上病因，相互交叉影响，互为因果。

　　2、Cockett交通静脉与下肢静脉性溃疡的关系

　　下肢重要的交通静脉包括大腿中、下1/3处的Hunter交通静脉和Dodd交通静脉，小腿部的Boyd交通静脉、Cockett交通静脉、Scherman交通静脉以及位于膝后方的交通静脉[8]。早在1938年，Linton就提出交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉血液反流入浅静脉是引起足靴区溃疡的重要原因[9]。下肢静脉性溃疡常发生于小腿中下段前内侧面（靴区“gaiter area”），其次是内踝、外踝和足背区，这与本区域存在大量交通静脉有关，尤与位于小腿中下段的Cockett交通静脉关系密切，Cockett交通静脉主要连接小腿后副大隐静脉和胫后静脉，并形成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组交通静脉[10-11]。当交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉血液向浅静脉反流引起静脉淤血，局部微循环改变，皮肤营养障碍而导致溃疡。因此，阻断功能不全的交通静脉，尤其是Cockett交通静脉，是治疗下肢静脉性溃疡的关键环节，也是避免复发的主要方法。

　　3、下肢静脉性溃疡治疗方法演变

　　手术治疗在下肢静脉性溃疡的治疗过程中一直占据统治地位，也是最有效的治疗方法。1938年，Linton手术出现，这一开放性在筋膜下结扎小腿内侧交通静脉的手术方式得到了广大医务工作者的印证，也影响了半个世纪[9]；1953年，Cockett将Linton手术改为在筋膜外结扎功能不全的交通静脉，但手术创伤大、局部并发症多而阻碍了这一技术的进一步发展。在1985年，Hauer首先利用腹腔镜器械做深筋膜下交通静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）治疗下肢静脉性溃疡，取得了良好的效果[12]；1998年国内才有报道，但其手术操作的高难度及对手术器械的要求，以及手术适应症把握的含糊性都是导致本术式未能在我国大范围推广应用的原因[13]。笔者曾行SEPS手术，手术操作的复杂性以及术后繁碎的护理导致患者的接受度降低，不得已放弃本术式。纵观以上几种手术方式，其盲目性非常大，开放性手术要将小腿内侧皮肤全部纵行切开后结扎交通静脉，手术创伤非常大；而SEPS手术在结扎交通静脉时对交通静脉是否存在功能不全不好判断，以至于遗漏部分功能不全的交通静脉。因此，对下肢功能不全交通静脉的诊断及位置判断非常重要。

　　4、彩色多普勒超声在下肢静脉性疾病中的作用

　　过去，诊断下肢静脉功能不全的金标准是“下肢静脉顺行造影”，但下肢静脉顺行造影是一种有创、可重复性差、费用昂贵的检查方法，对手术的帮助不大，尤其在下肢功能不全交通静脉的判断和定位上缺乏特异性[14-15]。随着超声医学的发展，下肢血管彩超无创、可重复性、定位精准的优势逐渐被广大医务工作者和患者接受，其已替代静脉造影成为诊断静脉曲张的“金标准”[16]。随着超声仪器的改进、技术的提高以及应用范围的扩展，彩色多普勒超声在下肢静脉性疾病中的作用逐渐受到广大医务工作者的青睐[17]。笔者在经过多年的临床研究，对此类患者进行手术时均通过术前定位及术中引导，明显提高了治愈率，并将手术变得简单化[18]。因此，应用彩色多普勒超声在术前进行检查，对功能不全的交通静脉进行标记、定位，并可以采取不同体位进行检查；术中依据术前彩色多普勒超声筛查标识直接作用于病变部位，对功能不全的交通静脉进行结扎，减少手术盲目性，达到了精准治疗的目的，明显减少了手术创伤，提高了溃疡愈合率。

　　5、泡沫硬化剂在下肢静脉性溃疡中的应用

　　硬化剂给下肢静脉曲张的治疗带来了革命性的改变，将手术从有创直接变为微创，甚至可以称为“无创”。在国内使用最多的硬化剂为聚桂醇注射液，其有效成份为聚氧乙烯月桂醇醚。将聚桂醇与空气混合后形成泡沫硬化剂，将泡沫硬化剂注射入功能不全的下肢静脉，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而阻止血液反流而治疗静脉曲张[19]。虽然泡沫硬化剂有很好的治疗效果，但其流动性可导致深静脉血栓形成并出现严重的并发症，因此其治疗下肢静脉曲张的适应范围一直是大家讨论的重点。笔者认为泡沫硬化剂应作为大隐静脉主干治疗后的辅助治疗方法，主要应用于出现皮肤功能障碍的患者，尤其对溃疡周围交通静脉的注射具优势，在超声引导定位下可直接将药物注射入功能不全的交通静脉，使溃疡迅速干燥，愈合。

　　6、现代手术治疗中存在的问题及解决方法

　　毫无疑问，手术在静脉性溃疡的治疗中占有举足轻重的地位，但术后的高复发率、切口感染不愈及隐神经损伤所带来的皮肤感觉障碍及局部疼痛一直是困扰外科医生的问题，甚至是患者治疗疾病丧失信心的主要原因。复发的主要原因为手术不彻底（包括大隐静脉剥脱不完全及交通静脉未结扎）[20]；隐神经的损伤与手术操作时误将小腿段隐神经损伤、离断有关[21-22]；切口感染不愈主要与溃疡周围的皮肤质量差有直接关系。大隐静脉在膝下段有两支主要分支静脉：前弓支静脉和后弓支静脉（又称小腿内副大隐静脉），后弓支静脉有重要的交通静脉（如Cockett交通静脉）与深静脉（胫后静脉）相交，当后弓支静脉和交通静脉瓣膜功能不全时，将有大量的血液反流淤滞于此，并引起足靴区淤滞性皮炎、溃疡及出血等，长期炎症刺激导致周围皮肤红肿、组织变硬，解剖结构模糊，给手术增添难度，因此，当外科医生在如此破烂的组织中进行手术操作时必将导致皮肤坏死、感染[18]。隐神经为感觉神经，由股神经发出，在大腿部与股动脉伴行并进入内收肌管，后与膝关节内侧下行由缝匠肌下段后方浅出皮下，小腿内侧面与大隐静脉伴行至足内侧缘[23]；小腿上1/3段隐神经与大隐静脉之间有0.5~3.0 cm的距离，而中、下1/3段隐神经与大隐静脉紧密伴行，甚至出现隐神经缠绕、夹持大隐静脉的情况，这种解剖关系就是导致术后隐神经损伤的解剖基础[24]。在进行大隐静脉剥脱术时主要处理前弓支静脉，当前弓支静脉消失后，足靴区溃疡的淤血程度亦会明显减少，这给溃疡愈合创造了条件，溃疡也会在短期内愈合，但小腿内副大隐静脉和交通静脉仍然存在，当瓣膜功能不全时，溃疡又会复发，因此，单纯大隐静脉剥脱术不仅不能彻底清除功能不全的交通静脉，反而会损伤与大隐静脉紧密伴行的隐神经，故而导致局部感觉异常、疼痛等并发症。可见，解决以上难题的方法也要从解剖基础来深究，制定具体的手术方案：复发——完全处理功能不全的交通静脉以及隐静脉；感染不愈——避免在足靴区进行有创操作；神经损伤——避免对小腿段中、下1/3进行操作。

　　7、“杂交手术技术”在下肢静脉性溃疡治疗中 的应用

　　下肢静脉性溃疡的治疗方法较多，治疗的关键仍然为祛除反流。笔者认为，明确下肢静脉性溃疡发生的具体原因尤为重要，应该综合利用自有的技术将高复发率、切口感染不愈及隐神经损伤降到最低，这就要提到“杂交手术技术”；笔者所提倡的“杂交手术技术”就是应用现代诊断技术明确病因，再联合多种综合手段、个体化治疗方案进行操作。首先，应将彩色多普勒超声应用于治疗的始末，通过彩色多普勒超声的术前定位、术中引导、术后复查，将功能不全的交通静脉全部找出并进行标记，使手术彻底精确化，避免了功能不全交通静脉的残留，也减少了手术创伤，有效提高了疾病的治愈率[25]。其次，对大隐静脉主干不进行全程剥脱，就可以将隐神经损伤的发生率降到最低；将大隐静脉主干的手术范围限制在膝关节下Boyd交通静脉至隐股交界处，视手术医师习惯、手术器械和患者病情来决定具体的手术方法，推荐使用微创的静脉腔内激光闭合术或静脉腔内射频闭合术，对不适合使用微创闭合者应选择高位结扎剥脱术[18,26]；小腿段大隐静脉可以采用点状剥脱或硬化剂注射，并采用纵形切口更有利于手术操作。溃疡周围交通静脉的处理：坚决避免在溃疡区或皮肤质量差的区域进行手术操作为原则。应该在彩色多普勒超声引导下使用泡沫硬化剂进行局部注射，封闭功能不全的交通静脉，溃疡也会很快愈合，并避免了切口感染的

　　发生。最后，不能忽视静脉曲张加压袜的使用，加压袜不仅能巩固疗效，而且可起到治疗作用，使用时间至少为半年，甚至可以长期使用。

　　综上所述，下肢静脉性溃疡为静脉曲张最严重的临床表现，治疗棘手，复发率高。因此，我们应采用杂交手术技术进行操作，对每一位患者制定个体化的诊疗方案，综合应用现有的最佳技术进行操作，才能取得满意的效果。