《中国计划生育学杂志》2025年6月第33卷第6期

超声引导下聚桂醇介入治疗子宫肌瘤效果及影响因素分析

季颖、姜智明、倪蕾

上海大学附属南通医院,南通市第六人民医院(226001)

  摘要:目的:探讨超声引导下聚桂醇介入治疗子宫肌瘤的临床疗效并分析相关影响因素。

  方法:选取2021年1月-2023年6月本院收治并行超声引导下聚桂醇介入治疗子宫肌瘤的患者96例,观察患者术中及术后情况,根据疗效分为显效组(n=67)与一般组(n=29),计算治疗有效率,分析影响治疗效果的因素。

  结果:术后3个月,两组彩色多普勒血流成像(CDFI)血流分级、躯体化症状自评量表评分均下降且显效组(0.53±0.12分、18.09±3.48分)低于一般组(1.45±0.51分、22.15±2.79分),健康相关生活质量亚量表评分均上升且显效组(80.19±6.75分)高于一般组(72.38±4.86分),显效组肌瘤缩小率[(43.56±6.86)%]大于一般组[(30.86±5.16)%](均P<0.05)。多因素logistic回归分析,肌瘤类型粘膜下肌瘤、肌瘤大小>3cm、肌瘤回声强度高、回声分布不均匀、有粗大血管供养、CDFI血流分级2~3级、造影剂分布特征不均匀均为超声引导下聚桂醇介入治疗疗效的独立影响因素(均 P<0.05)。

  结论:肌瘤类型、大小、回声强度、回声分布、粗大血管供养、CDFI血流分级、造影剂分布特征均为超声引导下聚桂醇介入治疗子宫肌瘤效果的独立影响因素。

  关键词:子宫肌瘤;超声引导;聚桂醇介入

  子宫肌瘤可分为单发和多发,随着肌瘤的增长可出现异常子宫出血、下腹部疼痛或压迫感,甚至引发贫血和不孕症[1]。常规治疗子宫肌瘤方法分为手术治疗和保守治疗,手术治疗分为子宫肌瘤剔除术和子宫切除术,临床目前主流方式为腹腔镜下肌瘤剔除术,但该手术存在较小肌瘤残留、感染、出血等风险;易对子宫正常肌层造成损伤,远期复发率较高,另外可出现子宫动脉栓塞等高风险危急并发症[4]。近10年来超声引导下介入微创手术在临床上得到广泛认可,且能够达到与外科手术同样的效果,其中超声引导下聚桂醇介入治疗在对子宫肌瘤的治疗中因微创、保全子宫及安全等优点逐渐成为治疗主要手段[5-7]。但该介入治疗疗效不稳定,部分患者治疗后肌瘤体积下降率较低甚至有增大等而行二次治疗。因此研究影响疗效的因素,制定详细治疗方案,确保治疗效果尤为重要。基于此,本研究探讨超声引导下聚桂醇介入治疗子宫肌瘤临床疗效及其影响因素,为治疗子宫肌瘤提供参考。

  一、资料与方法

  1.1 研究对象

  选取2021年1月-2023年6月本院接受超声引导下聚桂醇介入治疗的96例子宫肌瘤患者作为研究对象。纳入标准:①经核磁共振或超声检查符合超声引导下经皮微波(射频)消融治疗子宫肌瘤临床应用指南(2017)[8]中子宫肌瘤诊断;②至少出现月经量过多、月经周期改变、不规则出血或肌瘤相关压迫症状中的其中一项;③有保留子宫要求;④口服药物治疗无效。排除标准:①子宫肌瘤疑似恶变或与卵巢、附件肿块无法鉴别;②严重脏器功能障碍;③无安全介入穿刺路径(病灶与附近血管、重要器官粘连无法分开);④凝血功能异常;⑤国际妇产科联盟(FIGO)分级[9]为7级;⑥对治疗中所用药物过敏。本研究经医学伦理会委员会批准,患者均签署知情同意书。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 仪器与药品?PHILIPSEPIQ5 超声诊断仪,配置 C5-1腹部探头和 C10-3v阴道探头,介入穿刺针选 用 19~21G PTC 穿 刺 针 (日 本 八 光),针 长200mm。造影剂为注射用六氟化硫微泡造影剂(意大利 Bracco公司),硬化剂为聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,100mg/10ml)。

  1.2.2 检查?超声常规检查记录肌瘤大小、位置、内部回声 测量肌瘤长径 (D1)、前后径(D2)及横径(D3)。肌瘤大小测量肌瘤均径(D1+D2+D3)/3。肌瘤体积V=πΧD1ΧD2ΧD3/6。肌 瘤 缩 小 率(FSR)=[(V 术前-V 术后)/V 术前]×100%。采用彩色多普勒血流成像(CDFI)模式观察肌瘤内血供情况,参照 Adler评分[10],0级,平滑肌无血流信号;Ⅰ级,平滑肌瘤内有少量血流,1~2条点状或棒状血管;Ⅱ级,有中等程度血供,3~4条点状或1条长血管可以到达或超出肌瘤半径;Ⅲ级,丰富的血流量,≥5条点状血管,≥2条长血管。

  1.2.3 操作方法?患者排空膀胱取平卧位,确定穿刺位置,消毒,将无菌耦合剂涂抹在探头上,用无菌防护套将探头包裹好,引导线调整到合适位置。将穿刺针沿穿刺架穿刺入子宫肌瘤被膜下、内部或者蒂部后,随后拔出针芯,注射器连接穿刺针回抽未见血液回流后推注2%盐酸利多卡因注射液1ml,观察药液弥散程度,弥散良好后推注聚桂醇原液或配置好的泡沫硬化剂,由远及近、由深到浅方多点布针,边注边旋退,超声图像上显示为药品弥散至整个被膜或整个瘤体呈云雾状高回声团。术中密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征。术后即时使用超声造影全面扫查盆腔,了解有无出血和药物分布充盈情况,必要时可进行二次治疗。当肌瘤体内显示无造影剂灌注,边退针边以2%盐酸利多卡因注射液封堵针道,最后拔出穿刺针。操作完成后再次进行穿刺部位消毒。

  1.3 疗效评价标准

  术后3个月根据超声引导下经皮微波(射频)消融治疗子宫肌瘤临床应用指南(2017)[8]与子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)中的躯体化症状自评量表(SSS)及健康相关生活质量亚量表(HRQL)[11]判定疗效。SSS 包括月经期间流血量增多、月经血块较多、月经期时间较以前延长等8项内容,评分=(原始评分-8)/32×100,SSS分值越高表示临床症状越严重。HRQL 包括对疾病的焦虑状态、外出活动受限、精力/情绪等 6 项内容,HRQL=(145-原始评分)/116×100,HRQL 较前明显越高则表明治疗有效,生活质量较前明显改善。①疗效非常显著:符合下列条件之一,3个月后FSR≥50%,CDFI血流分级0级,SSS较术前下降 ≥50%,HRQL较术前升高≥50%。②疗效显著:3个月后 FSR30%~49%,CDFI血流分级≤Ⅰ级,SSS较术前下降49%~30%,HRQL 较术前升高49%~30%。③治疗有效:3个月后FSR10% ~29%,CDFI血流分级≤Ⅱ级,SSS较术前下降 29% ~10%,HRQL 较术前升高 29% ~10%。④治疗无效:3个月后 FSR<10%,CDFI血流分级Ⅱ~Ⅲ级,SSS及 HRQL较治疗前无变化或更低。

  1.4 统计学方法

  利用SPSS20.0 进行统计分析。计数资料以(%)表示,采用χ2?检验。计量资料以(-x±s)表示,独立样本t检验;采用多因素logistic回归分析影响超声引导下聚桂醇介入治疗子宫肌瘤疗效的因素。记P<0.05为差异具有统计学意义。

  二、 结果

  2.1?手术前后血流分级、SSS、HRQL变化情况

  术后3个月根据疗效将患者分组,治疗效果非常显著与显著分为显效组,治疗有效与无效分为一般组。 两组 CDFI 血流分 级、SSS评分均下降,HRQL评分均上升(P<0.05),显效组 FSR(43.56±6.86)%高于一般组(30.86±5.16)%,CDFI血流分级、SSS评分低于一般组,HRQL 评分高于一般组(均P<0.05)。见表1。

  2.2 影响术后疗效的单因素分析

  两组年龄、肌瘤位置、肌瘤边界无差异 (P >0.05),两组肌瘤类型、肌瘤大小、肌瘤回声强度、回声分布、粗大血管供养、CDFI血流分级、造影剂分布特征有差异(均P<0.05)。见表2。

        2.3 比较影响术后疗效的多因素logistic回归分析

  通过多因素logistic回归分析显示,肌瘤类型粘膜下肌瘤、肌瘤大小>3cm、肌瘤回声强度高、回声分布不均匀、有粗大血管供养、CDFI血流分级2~3级、造影剂分布特征不均匀均为超声引导下聚桂醇介入治疗疗效的独立影响因素(均 P<0.05)。见表3。

  三、 讨论

  子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤之一,发病率为50%~60%[12]。主要症状包括月经异常出血、慢性阴道炎和经期疼痛,其他症状包括腹部突出、性交疼痛、膀胱/肠道功能障碍导致尿失禁/尿潴留、疼痛和便秘[13]。临床上常采用口服药物治疗、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术,超声引导下射频消融或硬化处理等[14]。其中超声引导下硬化处理常用药物为无水乙醇或聚桂醇,因聚桂醇较无水乙醇安全性更高而取代无水乙醇成为硬化治疗中最优选[15-16]。而超声引导下聚桂醇介入治疗并非对所有患者均能获得较为满意效果,因此探索超声引导下聚桂醇介入治疗疗效影响因素十分重要。

  本研究结果表明,96例行超声引导下聚桂醇介入治疗的子宫肌瘤患者术后3个月肌瘤体积有不同程度缩小,CDFI血流分级、SSS评分有不同程度下降,HRQL评分有所上升。大部分患者治疗后效果较为满意。本研究将影响术后疗效因素分析表明,肌瘤类型粘膜下肌瘤、肌瘤大小>3cm、肌瘤回声强度高、回声分布不均匀、有粗大血管供养、CDFI血流分级2~3级、造影剂分布特征不均匀为超声引导下聚桂醇介入治疗疗效的独立影响因素。分析原因,本研究治疗方法本质上是在超声造影显示下确定肌瘤位置,并通过多点位注射聚桂醇,药物弥散破坏肌瘤包膜及流体内部血管内皮细胞,使其发生凝固性坏死,血管栓塞,阻断瘤体血供,使肌瘤失去血供而萎缩变小[17-18]。肌瘤大小、回声分布、造影剂分布特征不同在一定程度上影响药物弥散,直径较大、血管网分布不均、肌瘤厚度与密度不同造成药物注入时注射点聚桂醇弥散良好,而远端注射点聚桂醇弥散程度无法确认,从而远端瘤体无法全部凝固坏死,导致体积下降率降低[19]。研究表明,聚桂醇在均径≤3cm 的肌瘤内能均匀弥散,而>3cm 则需要多次注射,或出现弥散不均匀等情况[20]。

  术后复查瘤体增大或下降率不良等需进行二次硬化治疗。肌瘤回声强度主要取决于平滑肌细胞与结缔组织比例以及肌瘤细胞排列方式,质地偏硬的肌瘤进针难度较高、聚桂醇弥散度较低,在一定程度上影响硬化疗效[21-22]。苗阔等[23]研究表明肌瘤中子宫肌瘤病灶弹性指数与周围肌层弹性指数比值<1时进针难度较小,布针精确,热传导效果较好。肌壁间肌瘤较粘膜下肌瘤疗效更佳,考虑粘膜下肌瘤血流更加丰富,血流阻断难度更大[24]。粗大血管供养、CDFI血流分级较好的肌瘤一般体积较大以及血管硬化不充分,肌瘤组织中仍有血流供应,肌瘤体积下降率较低[25]。

  综上所述,本文分析结果显示,肌瘤类型粘膜下肌瘤、肌瘤大小>3cm、肌瘤回声强度高、回声分布不均匀、有粗大血管供养、CDFI血流分级2~3级、造影剂分布特征不均匀为影响超声引导下聚桂醇介入治疗效果的因素,因此术前行相关检查可有助于医生调整治疗方案,达到更佳治疗效果。但本研究仍存在研究样本量不足,肌瘤病理类型未全部纳入研究等问题。因此在进一步研究中将与多中心联合研究,扩大样本量与病理类型,进一步证实研究结论的可靠性。