《中国临床保健杂志》2024年12月第27卷第6期

聚桂醇与无水乙醇硬化治疗甲状腺囊肿的效果及影响因素分析

徐菁菁a,何年安a,亓晓宇b,王章飞c,叶显俊a,蒋贤贤a,吴佩佩c,汪静d

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院),a超声科,b耳鼻咽喉头颈外科,c检验科,d病理科,合肥 230001

  摘要:目的:比较超声引导下聚桂醇与无水乙醇硬化治疗甲状腺囊肿的临床疗效并分析相关影响因素。

  方法:回顾性分析2018年5月至2023年1月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)治疗的73例甲状腺囊肿硬化患者病历资料。观察组 36例,应用聚桂醇治疗;对照组 37例,应用无水乙醇治疗。对比术中、术后疼痛与声音改变等并发症发生率以及2组患者的症状评分、美容评分、甲状腺功能改变及囊肿的体积缩小率(VRR)。

  结果:观察组的术中疼痛发生率(2.8%)显著低于对照组(35.1%),差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年内,2组的症状评分、美容评分、甲状腺功能指标、囊肿 VRR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。多因素 logistic回归分析结果显示,囊液中血管内皮生长因子(VEGF)浓度是影响治疗后12个月VRR的独立危险因素(P<0.05)。

  结论:聚桂醇和无水乙醇硬化治疗甲状腺囊肿均可有效地缩小囊肿体积,但聚桂醇作为硬化剂更能降低术中患者疼痛发生率。囊液中 VEGF浓度是影响术后12个月 VRR的独立危险因素。

  关键词:甲状腺结节;聚桂醇;乙醇;硬化疗法;危险因素

  在甲状腺结节检出率呈显著上升的背景下[1],以微创、无痛的方法治疗甲状腺疾病正逐渐成为新趋势。囊性或以囊性成分为主的甲状腺结节占15%～25%[2],通常无需处理,但对于部分因体积较大或急性出血引起剧烈疼痛及压迫食管、气管的良性甲状腺囊肿,应给予积极治疗。对于合并较多基础疾病或不宜行外科手术的老年患者而言,传统外科手术切除的有创方法已逐渐被无瘢痕、恢复快的超声引导下硬化剂注射治疗所取代[3-4]。无水乙醇是目前临床效果肯定、价格低廉的经典硬化剂[5-6],但常有疼痛、醉酒样反应等不良反应。聚桂醇作为一种新型硬化剂也正逐渐应用于临床。本研究旨在比较聚桂醇与无水乙醇硬化治疗甲状腺囊肿的临床疗效,并分析其影响因素。

  一、资料与方法

  1.1 一般资料

  回顾性分析2018年5月至2023年1月在中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)治疗的73例甲状腺囊肿硬化术患者病历资料。其中男性23例,女性 50例;年龄20～82岁;囊液行脱落细胞学病理检查均证实为良性,最大径20～92mm。观察组36例,应用聚桂醇治疗,其中男14例,女 22例;年龄23～75(49.0±14.3)岁;原始囊肿体积 12.79(6.71,25.10)mL。对照组37例,应用无水乙醇治疗,其中男11例,女 26例;年龄18～82(50.5±13.7)岁;原始囊肿体积10.53(4.32,16.60)mL。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)医学伦理委员会批准(编号:2024-RE-27)。

  1.2?纳入与排除标准

  纳入标准:年龄 >18岁;彩色多普勒超声诊断为良性甲状腺囊肿,囊性成分大于 90%,囊肿最大直径 >2cm;病史长于3个月;相关实验室检查结果(包括血常规、凝血功能及甲状腺功能)正常的患者。排除标准:胸骨后巨大甲状腺肿;对本研究拟用药物过敏;严重凝血功能障碍;严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全;妊娠期或哺乳期。

  1.3 治疗方法

  应用迈瑞 Resona70B彩色多普勒超声诊断仪(探头型号:L11-3U,频率 3～11MHz)行甲状腺彩色多普勒超声检查,观察记录甲状腺囊肿大小、囊壁的血流信号等特征。嘱患者术中避免吞咽或剧烈咳嗽。消毒后铺巾,用 2%利多卡因局部麻醉,超声引导穿刺针经皮穿刺至囊肿中心(见图 1A),退出针芯后迅速连接注射器,匀速抽尽囊液。抽取2mL纯囊液置于5mL离心管中,离心得上清液-80℃保存。使用 ELISA试剂盒(山东一达生物科技有限公司)测定囊液血管内皮生长因子(VEGF)浓度。若术中囊液抽尽困难,可向囊腔内注射0.9%氯化钠注射液稀释,抽尽后再注射硬化剂(见图 1B)。观察组应用聚桂醇注射液(陕西天宇制药,100mg/10mL)为硬化剂,先利用三通装置将空气和聚桂醇(1∶1)在注射器中充分混合制成发泡剂,待形成细腻稳定的泡沫后向囊腔内注入囊液抽取量的1/3至1/2,并冲洗2次,5min后抽尽囊腔内液体,再注入2mL留置。对照组则向囊腔内注入囊液抽取量的1/3至1/2的无水乙醇,根据患者术中耐受情况进行1～2次,5min后抽尽,再注入2mL留置。拔出穿刺针后用创可贴包扎。30min后超声复查穿刺部位有无异常。

  1.4 评价指标

  术中比较研究组和对照组的疼痛、迷走神经功能亢进及声音改变的发生情况。术后1、3、6、12个月随访观察疗效,分别比较研究组与对照组的压迫症状评分、美容评分与术前相比的改善情况,并分别计算囊肿的体积缩小率(VRR)。压迫症状评分:分值范围设置在 0～10分,0分代表自觉无明显不适感,从 0到 10分不适感逐渐加重,10分为患者自我感觉存在极度不适。疼痛评分根据视觉模拟量表[7]。美容评分[8]标准如下:1分,颈部正中未触及且未见明显肿块;2分,颈部正中可触及肿块但肉眼不可见;3分,颈部正中触及肿块,但仅部分经验丰富医师肉眼可见肿块;4分,颈部正中可触及并可见明显肿块。VRR=(V0 -Vx)/V0,其中,囊腔体积(Nodulevolume)V=π/6Χ长 ×宽 ×高。甲状腺功能指标:动态监测 2组患者术后 1、3、6、12个月游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总的甲状腺素(TT4)等指标变化。

  1.5 统计学方法

  采用 SPSS26.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以-x±s表示,2组间比较采用独立样本 t检验;非正态分布的计量资料以 M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验。本研究硬化治疗前后多组间多个时间点比较,采用重复测量方差分析法,对于不满足球形检验的采用Greenhouse-Geisser法进行校正,不同时间点间的参数比较采用 Bonferroni法。对影响甲状腺囊肿疗效的因素进行单因素及多因素二元 logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

  二、结 果

  2.1 2组 VRR的比较

  术后 1、3、6、12个月,观察组的囊肿 VRR分别与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。但是,2组的 VRR随着时间的推移呈逐渐增大趋势(P<0.05)。见表1。

         2.2 术中和术后症状评分与美容评分比较

  观察组的症状评分和美容评分在术后 1、3、6、12个月与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表 2。

         2.3 甲状腺功能指标

  术前及术后 1、3、6、12个月,观察组和对照组的 FT3、FT4、TSH、TT3、TT4 比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

  2.4 影响甲状腺囊肿

  VRR的单因素及多因素logistic回归分析 63例预后良好组为术后 12个月VRR≥90%,10例预后不良组为术后 12个月 VRR<90%。单因素分析结果显示,2组患者的性别、年龄、硬化剂使用、囊肿初始体积、囊壁厚度差异无统计学意义(P>0.05);而囊液中 VEGF浓度、囊壁血液供应、囊液黏稠度比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。对囊液中VEGF浓度(<30μg/L=0,≥30μg/L=1)、囊壁血液供应(无血液供应或极少量血液供应 =0,有血液供应 =1)、囊液黏稠度(稀薄 =0,黏稠 =1)进行赋值,多因素 logistic回归分析结果显示,囊液中 VEGF≥30μg/L是影响术后12个月VRR的独立危险因素(P<0.05),见表4。

         2.5 不良反应或并发症

  观察组的并发症总发生率(2.8%)低于对照组(51.4%),具体表现为对照组术中疼痛发生率 (35.1%)、术后声音改变率(5.4%)、术后疼痛发生率(5.4%)和迷走神经亢进发生率(5.4%)均高于观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

      三、讨 论

  本研究比较用聚桂醇和无水乙醇在超声引导下硬化治疗甲状腺囊肿术后 1年内的临床疗效,发现2组的症状评分、美容评分、囊肿 VRR、甲状腺功能指标的差异均无统计学意义。2组囊肿体积均缩小,表明聚桂醇和无水乙醇均可有效地缩小甲状腺囊肿体积。与对照组相比,观察组显示出更低的并发症发生率,表明在减轻患者疼痛、降低声音嘶哑等并发症方面,聚桂醇更具优势。

  无水乙醇可使囊肿壁细胞迅速脱水,内皮细胞蛋白质凝固变性并坏死,继而引起区域缺血性坏死[9],随后囊壁丧失分泌功能,囊腔坍塌致体积明显变小。但无水乙醇具有较强的刺激性,易挥发,迅速渗入微循环后外渗入周围细胞与组织导致灼烧样疼痛。不耐受乙醇者可出现皮肤潮红、头晕、心悸等症状,甚至心律失常[10]。聚桂醇作为一种具有表面活性的硬化剂,可直接损伤囊壁血管内皮细胞脂质双分子层,加速囊壁血管内皮细胞损伤、内皮细胞膜破裂,产生的无菌性炎症使囊腔坍塌、纤维化与闭合[11]。聚桂醇还具有麻醉剂的局部镇痛作用,这或许正是观察组的术中疼痛发生率明显低于对照组的原因。

  与目前国内常用的单纯聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节的研究[12-13]不同,本研究将空气和聚桂醇(1∶1)在注射器中充分混合制成均匀、细腻、稳定、附着力强的发泡剂。因聚桂醇具有良好的发泡性能,此举在扩充了硬化剂的有效体积基础上完成了良好的囊腔填充。既避免大剂量过度使用较昂贵的聚桂醇,又保证了持续温和的硬化及诱导囊肿壁黏附的作用[14-16]。

  本研究通过测定囊液中 VEGF浓度,初步发现囊液中 VEGF浓度或为 VRR独立危险因素,这与Sato等[17]观点基本一致。推测可能原因为,VEGF是一种诱导和增加血管生成、血管通透性、内皮细胞增殖、迁移和白细胞黏附的血管生成因子。而血管生成在甲状腺滤泡细胞的发育和功能方面起着核心作用[18]。VEGF在甲状腺滤泡细胞来源的病变中的表达促进了甲状腺滤泡细胞发育[19]。

  综上所述,聚桂醇与无水乙醇均可在保留甲状腺功能基础上安全有效地硬化治疗甲状腺囊肿。与无水乙醇作为硬化剂治疗相比,聚桂醇作为硬化剂能减少术中、术后的疼痛和声嘶等并发症发生率。囊液中VEGF浓度是影响术后 12个月VRR的独立危险因素。