《临床超声医学杂志》2024年11月第26卷第11期

超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗良性甲状腺囊性结节的临床研究

梁晓秋 曹凌玲 陈溢旭 石磊 邱逦

610041 成都市,四川大学华西医院超声医学科(梁晓秋、邱逦);

成都市第五人民医院超声医学科(曹凌玲、陈溢旭),核医学科(石磊)通讯作者:邱逦,Email:27791825@qq.com

  摘要:目的:探讨超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗不同类别良性甲状腺囊性结节(囊性成分占比≥50%)的疗效及安全性。

  方法:选取我院经病理确诊的良性甲状腺囊性结节患者68例,共69个结节,所有结节均经超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗,应用超声测量治疗前及治疗后 3、12 个月结节体积,并计算治疗后 12 个月结节体积缩小率(VRR)评估其疗效,比较不同体积、囊液颜色、囊液性状、囊性成分占比结节的总有效率;记录治疗及随访期间患者不良反应发生情况。

  结果:69个结节中63个治疗有效,总有效率为91.3%,其中5个结节进行了二次硬化治疗且VRR≥50%。不同囊性成分占比结节的总有效率比较差异有统计学意义(P<0.001),其中囊性成分占比≥70%~90% 结节和囊性成分占比≥90%结节的总有效率均为100%,与囊性成分占比≥50%~70%结节的总有效率(45.45%)比较差异均有统计学意义(均P<0.001)。非胶质结节的总有效率(94.23%)高于胶质结节的总有效率(82.35%),差异有统计学意义(P=0.011)。不同囊液颜色、不同体积结节的总有效率比较差异均无统计学意义。治疗后所有患者均无严重并发症发生,其中 6 例(8.8%)患者出现短暂且轻微的不良反应(轻微疼痛、发热、面部潮红、恶心、头晕等)。

  结论:超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗良性甲状腺囊性结节不良反应少,临床疗效佳,尤其对囊性成分占比≥70%、非胶质甲状腺结节的疗效更佳。

  关键词:超声引导;聚桂醇;硬化疗法;甲状腺结节;囊性

  DOI:10.16245/j.cnki.issn1008-6978.2024.11.018

  随着超声技术及仪器的发展,超声检查可在20%~76% 的人群中检出甲状腺结节,其中 15%~25%的结节为纯囊性(囊性成分占比≥90%)或囊性为主(囊性成分占比 50%~90%)的囊实混合性结节,以良性多见[1]。目前临床对甲状腺囊性结节的治疗方法有单纯抽吸、硬化治疗、物理消融、外科手术等,其中单纯抽吸的复发率高达 50%~80%[2],物理消融的价格昂贵,对操作者经验依赖较大,外科手术损伤大、并发症多,硬化治疗因创伤小、疗效好逐渐成为甲状腺囊性结节的重要治疗方法[3]。本研究旨在探讨超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗不同类别良性甲状腺囊性结节(囊性成分占比≥50%)的疗效及安全性。

  资 料 与 方 法

  一、研究对象

  选取 2019 年 6 月至 2021 年 6 月我院经病理确诊的良性甲状腺囊性结节患者 68 例,男 11 例,女 57 例,年龄 16~76 岁,平均(46.9±13.2)岁。临床主要表现为颈部疼痛或不适、扪及颈部包块或体检发现结节。共69个结节,最大径2.0~6.1 cm,体积2.0~76.3 ml,抽出囊液2.0~70.0 ml,聚桂醇注射液单次用量1~38 ml;纯囊性结节24个,囊实性结节45个,根据囊性成分占比可分为:≥50%~70%结节11个,≥70%~90%结节34个,≥90%结节24个;根据结节体积可分为:<10 ml 32个,10~20 ml27个,>20 ml 10个;根据囊液颜色可分为:无色囊液结节 2 个,淡黄色囊液结节 4 个,浅褐色囊液结节 11 个,深褐色囊液结节 52 个;根据囊液性状可分为:胶质结节 18个,非胶质结节 51个。纳入标准:①超声表现为囊性成分占比≥50% 的结节;②结节最大径≥2.0 cm;③有压迫症状或影响美观者;④细胞病理学检查结果为良性;⑤术前甲状腺功能指标(游离三碘甲状腺原氨酸、游离四碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素)均正常。排除标准:①妊娠期;②有可疑恶性超声征象;③结节短期内突然增大怀疑出血者;④对酒精有严重过敏反应者;⑤甲状腺功能亢进、凝血功能障碍者;⑥细胞病理学检查提示为恶性、可疑恶性或性质不确定者;⑦未按时随访者。本研究经我院医学伦理委员会批准(批准号:2017-46-CS),所有患者均签署知情同意书。

  二、仪器与方法

  1. 仪器及材料:使用 Philips iU22、EPIQ5 彩色多普勒超声诊断仪,探头频率 7.5~10.0 MHz;穿刺针(18G-PTC,江西立普医疗器械有限公司);硬化剂使用聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,规格每支10 ml∶100 mg)。

  2.治疗前准备:术前常规检查血常规、凝血功能、心电图及甲状腺功能;应用超声测量结节体积,观察结节内回声表现,估测囊性成分占比,确定穿刺点。采用椭球公式法估算甲状腺结节和囊性部分体积,即体积(ml)=0.52×上下径(cm)×前后径(cm)×左右径(cm)[3-4];囊性成分占比=囊性部分体积/结节体积×100%[4]。

  3.治疗方法:患者取仰卧位,肩部垫枕,充分暴露甲状腺区域。常规消毒铺巾,2% 盐酸利多卡因局部皮下麻醉,使用穿刺针经甲状腺峡部途径刺入结节囊性成分中心,拔出针芯,接上注射器,抽尽囊液后再注入抽出囊液量 50% 的聚桂醇注射液反复冲洗囊腔,3 min后全部抽出。聚桂醇注射液最大用量不超过100 ml,重复上述操作后拔针包扎,留观30 min。胶质结节因囊液黏稠无法抽出者可先用生理盐水反复稀释后抽出,再行硬化治疗。

  4.随访策略:于治疗后3、12个月复查超声测量结节体积。如治疗后3个月结节体积缩小率(VRR)<10%甚至体积增大且仍以囊性成分为主可行二次硬化治疗。记录治疗及随访期间不良反应发生情况。

  5. 疗效判断:于治疗后 12 个月评估其疗效,计算治疗后结节VRR,公式为:VRR=(治疗前体积-现有体积)/治疗前体积×100%;VRR≥90% 为治愈,50%~90%为有效,<50%为无效[4],总有效率=(治愈个数+有效个数)/总结节个数×100%。结节体积较治疗前增大 50%定义为复发。比较不同体积、囊液颜色、囊液性状、囊性占比结节的总有效率。

  三、统计学处理

  应用SPSS 26.0统计软件,计数资料以频数或率表示 ,等级资料采用秩和检验 ;事后两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。

  结 果

  一、疗效分析

  69 个结节中,63 个结节有效(含治疗后 3 个月进行了二次硬化治疗的5个胶质结节),总有效率为91.3%(63/69);其中,囊性成分占比≥50%~70%、≥70%~90%和≥90% 结节的总有效率分别为 45.5%(5/11)、100%(30/30)和 100%(28/28);且囊性成分占比≥50%~70%与≥70%~90%、≥90%结节的总有效率比较差异均有统计 学 意 义(均 P<0.001);非胶质结节的总有效率(94.2%,49/52)高于胶质结节的总有效率(82.4%,14/17),差异有统计学意义(U=0.032,P=0.011);不同颜色囊液、不同体积结节的总有效率比较差异均无统计学意义。6个治疗无效结节中,2个结节治疗前后体积几乎无变化,其内囊性成分减少,实性成分较术前增多,故未行二次硬化治疗;其余4个结节因实性成分较多,体积缩小部分主要为囊性部分体积的缩小,实性部分体积无明显改变。见表1和图1~3。

   二、不良反应

  本研究 68 例患者中有 6 例(8.8%)出现轻微不良反应,包括 4 例局部轻微疼痛,2 例醉酒样反应[低热(体温38.2℃)、面色潮红、恶心、呕吐等症状,未经特殊处理自行缓解]。所有患者均未出现感染、剧烈疼痛、声音改变、食管和气管损伤、聚桂醇注射液外漏等严重并发症,均一次性顺利完成治疗,无患者因不良反应而中止治疗。随访期间均未见复发病例,甲状腺功能指标均正常。

  讨 论

  甲状腺囊性结节硬化治疗现已取代外科手术成为此类结节的首选治疗手段,硬化剂以无水乙醇和聚桂醇为主。无水乙醇硬化治疗疗效已得到多数临床实践证实[5-6],但其刺激性大,不良反应大[7-8],影响临床工作的开展。聚桂醇是一种具有局部麻醉效果的新型硬化剂,其跨生物膜性较无水乙醇小,不易外渗至血液和周围组织,同时可引起纤维蛋白和血小板聚集,具有止血功能[9-10],是目前国内唯一经国家批准用于人体的泡沫硬化剂,已广泛应用于多脏器囊性病变的治疗。研究[11-12]表明,聚桂醇硬化治疗肝囊肿的总有效率为 98.1%,对肾囊肿治疗的总有效率可达100%。但其治疗甲状腺囊性结节的疗效尚存有争议,水苗苗等[13]研究认为甲状腺囊性结节硬化治疗疗效不佳,应选择物理消融治疗,Papini等[14]研究则认为硬化治疗甲状腺囊性结节最为有效,也最为经济。本研究旨在进一步探讨超声引导下聚桂醇注射硬化治疗不同类别良性甲状腺囊性结节(囊性成分占比≥50%)的疗效及安全性。

  陈吉东等[15]通过比较无水乙醇硬化治疗的 86 个甲状腺结节(无水乙醇组,囊性成分占比均>67%)与聚桂醇硬化治疗的119个甲状腺结节(聚桂醇组,囊性成分占比均>67%)的疗效发现,二者总有效率分别为91.9%、89.9%,差异无统计学意义;但聚桂醇组并发症发生率(14.2%)明显低于无水乙醇组(32.5%),差异有统计学意义(P<0.05)。陈肖俊等[16]研究显示,应用聚桂醇硬化治疗纯囊性及囊性为主甲状腺结节(囊性成分占比 50%~90%)的总有效率分别为 100% 和 93.4%;Gong等[17]研究将111例甲状腺结节患者共122个结节(囊性成分占比 50%~90%)随机分为单纯抽吸组和聚桂醇硬化组 ,结果显示 单 纯抽吸组总有效率为14.29%,聚桂醇硬化组总有效率为93.4%,两组比较差异有统计学意义(P<0.001),且其总有效率略高于本研究结果。Dong 等[18]应用聚桂醇硬化治疗 107 个纯囊性及囊性为主甲状腺结节的总有效率为 79.4%,其中纯囊性结节的总有效率高达 91.7%,囊性为主结节的总有效率为75.9%,低于本研究结果,分析原因为该研究纳入囊性为主结节的实性占比相对较高、结节数较多。但国内外上述研究均未对囊性为主结节不同囊性成分占比进行进一步细分和疗效比较。本研究将囊性成分占比≥50%结节分为3个等级,结果显示囊性成分占比≥50%~70% 结节的总有效率仅45.5%,与囊性成分占比 ≥70%~90%、≥90% 结节的总有效率(100%、100%)比较差异均有统计学意义(均P<0.001),考虑与本研究纳入囊性成分占比 50%~70% 的结节数较少,存在选择偏倚有关。本研究 24 个胶质结节中,5个结节在治疗后3个月随访时体积无明显变化,但仍以囊性成分为主,经二次硬化治疗后疗效显著,VRR均>50%,说明对疗效不佳的胶质结节经重复治疗可明显提高疗效。目前胶质结节的治疗方法有一步法和两步法[19],其中一步法即本研究采用的方法;如对囊液稀释后仍不能抽出的结节可采取两步法治疗,即在结节内注入少量硬化剂,2 周后待囊液软化再行硬化治疗。另外,本研究同时比较了不同囊液性状结节的疗效,结果显示非胶质结节与胶质结节的总有效率分别为 94.2%、82.4%,差异有统计学意义(P<0.05);体积<10 ml、10~20 ml、>20 ml结节的总有效率分别为90.6%、88.9%、100%,差异无统计学意义;无色、淡黄色 、浅 褐色 、深 褐 色 囊液结节的总有效率分别为100%、100%、90.9%、90.4%,差异无统计学意义;提示囊性成分占比越高则结节疗效越好,非胶质结节疗效优于胶质结节;不同囊液颜色、体积结节疗效比较临床差异不大,这对囊性结节治疗方案选择和疗效的预判有一定的参考价值。

  本研究中6个治疗无效的结节均为实性成分较多的胶质结节,其中有 2 个结节经聚桂醇注射液硬化治疗后虽然结节内囊性成分减少,甚至消失,但被实性成分取代,治疗前后结节体积几乎无变化,不宜行二次硬化治疗,可采用热消融与硬化治疗相结合的方法,此 2 个结节超声表现均为周边厚环状实性囊壁结节。硬化治疗的疗效主要依赖硬化剂在组织内弥散程度,其治疗失败原因主要为结节内实性成分会阻碍硬化剂在组织内的弥散和对囊壁细胞的破坏而降低疗效[20];其次为囊液黏稠附着于囊壁,不易抽净,与硬化剂产生的凝固性物质阻碍硬化剂弥散,减弱了疗效[4]。提示结节内囊性成分占比、囊液性状是影响疗效的主要因素。

  既往文献[21]报道聚桂醇注射液硬化治疗甲状腺结节的并发症主要表现为轻微疼痛和低热、恶心、呕吐等醉酒样反应,偶有呼吸困难。目前尚未见关于聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节产生严重并发症的文献报道。而无水乙醇硬化治疗后并发症常见且症状相对较重,轻者与聚桂醇硬化治疗类似,重者可并发声嘶、暂时性和永久性神经麻痹、面部感觉障碍、呼吸困难和弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进性眼病等[22-23]。一项针对聚桂醇硬化治疗甲状腺囊性结节安全性的Meta分析[24]纳入国内7项研究共918例甲状腺囊性结节患者,其中聚桂醇组468例,无水乙醇组450例,结果显示聚桂醇组术后并发症发生率小于无水乙醇组(9.8% vs. 30.7%),差异有统计学意义(P<0.001)。徐瑞[25]研究结果显示,经无水乙醇治疗甲状腺囊肿的并 发症发生率明显高于经聚桂醇治疗(14.81% vs.3.49%),差异有统计学意义(P<0.05)。本研究患者经聚桂醇治疗后不良反应发生率为 8.8%,且症状轻,均未经特殊处理自行缓解;未见严重并发症发生。表明超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗甲状腺囊性结节安全、可靠。

  综上所述，超声引导下聚桂醇注射液硬化治疗甲状腺囊性结节不良反应少，疗效佳，对囊性成分占比≥70%、非胶质甲状腺结节疗效更佳。但本研究样本量小，且为单中心、回顾性研究，尚需行多中心、大样本、前瞻性研究深入探讨。