发布时间：2020-12-18 17:48:00 来源： 浏览次数:554
中国耳鼻咽喉头颈外科 2018年4月第25卷第4期
宁金波1，谢义民1，刘渝2，陈强1，陈斌1（重庆三峡中心医院 1 小儿外科，2 新生儿科，重庆 404000）
摘要：
目的：探讨亚甲基蓝在验证大囊型淋巴管畸形囊间交通性的临床价值及采用单点注射聚桂醇硬化疗法治疗婴幼儿颈部大囊型淋巴管畸形的疗效。
方法：我院小儿外科、新生儿科2014年1月～2016年6月收治的17例婴幼儿颈部大囊型淋巴管畸形，通过囊内注射亚甲基蓝验证囊间交通性，认为囊间交通后行单点注射聚桂醇治疗，治疗后记录并发症发生情况，定期门诊复查彩超或MRI测量囊肿大小评价疗效。
结果：经囊内注射亚甲基蓝验证囊间交通性，共15例囊间交通并行单点注射聚桂醇硬化疗法治疗，显效7例（46.7%），有效5例（33.3%），无效3例（20%），总有效率80%。注射后出现面红2例（13.3%），发热2例（13.3%），皮疹1例（6.7%），局部肿胀1例（6.7%）。治疗前病变大小11～127ml（平均51.7ml），治疗后病变大小0～33ml（平均10.5ml）。无过敏性休克、皮肤坏死、神经血管损伤等并发症。
结论：亚甲基蓝用于验证囊间交通性，结合单点注射聚桂醇治疗婴幼儿颈部大囊型淋巴管畸形操作简单、可靠性高、疗效确切，无严重并发症，值得临床推广。
关键词：
婴儿；淋巴管畸形；硬化疗法；聚桂醇；亚甲基蓝
文献编号：
DOI:10.16066/j.1672-7002.2018.04.009
淋巴管畸形（lymphatic malformations，LMs）是儿童最常见的一种先天性低流量型脉管畸形疾病，其发病机制及病变过程尚不清楚，淋巴管畸形生长缓慢、很少会自然消退。生长在特殊部位则可能导致毁容、畸形、压迫重要器官，引起功能障碍，造成长期后遗症，甚至危及生命，需要积极而恰当的医疗干预。我院采用亚甲基蓝验证囊间交通性并行单点注射聚桂醇治疗婴幼儿颈部大囊型淋巴管畸形取得了良好效果。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
我院小儿外科、新生儿科2014年1月～2016年6月收治婴幼儿颈部大囊型淋巴管畸形17例，治疗前均行彩超或MRI检查，了解病变类型、位置、大小和毗邻，其中15例通过亚甲基蓝验证试验被认为囊间相通，行单点注射聚桂醇灌注治疗，其中男6例，女9例，年龄3天～35个月，平均年龄14.4个月；治疗前并发症包括：呼吸道梗阻1例，囊内出血4例，感染1例。
1.2 治疗方法
所有病例治疗前行彩超或MRI检查证实为大囊型淋巴管瘤，在门诊彩超引导下从囊肿一极穿刺，回抽见囊液后注入亚甲基蓝注射液（江苏济川制药有限公司）0.5ml，拔出注射器，轻柔挤压瘤体，更换注射器，从囊肿另一极穿刺回抽，见囊液染蓝色后，则认为囊间交通。然后尽可能抽尽囊液，采用聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）原液或泡沫剂进行注射（容量超过100ml的大囊型者采用聚桂醇泡沫注射）。每次向囊腔内注入抽出囊液体积的1/8～1/4聚桂醇原液或者泡沫剂，一般为2～30ml，原液最大剂量不超过40ml。
1.3 随访及疗效判断标准
第1次治疗后2周，复查彩超，如瘤体较上次彩超检查体积缩小不足1/2，则行下一次治疗。当瘤体体积减少3/4后不再注射治疗，进入观察期，每3个月复查彩超1次。囊肿消失停止随访，囊肿未消失者，第1次治疗后1年评价疗效，4次注射治疗无效者改行其他治疗。疗效判断标准[1]：显效：瘤体消失，1年后无复发；有效：瘤体缩小50%以上，1年后无增大；无效：瘤体缩小50%以下或治疗后1年内复发。总有效率＝显效率＋有效率。
2. 结果
通过亚甲基蓝验证囊间交通性，囊间相通者共15例（88.2%），均行单点注射聚桂醇治疗，注射次数1～4次（平均2.5次），显效7例（46.7%），有效5例（33.3%），无效3例（20%），总有效率80%。注射后出现面红2例（13.3%），发热2例（13.3%），皮疹1例（6.7%），局部肿胀1例（6.7%）。治疗前病变大小11～127ml（平均51.7ml），治疗后病变大小0～33ml（平均10.5ml）。无过敏性休克、皮肤坏死、神经血管损伤等并发症。
3. 讨论
淋巴管畸形是一种低流量型脉管畸形，又称为淋巴管瘤，是儿童最常见的一种先天性脉管畸形疾病，发病率约为1/2000～1/4000，该病多在婴幼儿期发病，可发生在身体具有淋巴管网的任何部位，更常发生在淋巴组织丰富的头颈部（45%～52%）、腋窝、纵隔、腹股沟、腹膜后及四肢[2～4]。根据病变内淋巴管囊腔的大小，可分为大囊型、微囊型和混合型[5]。大囊型和微囊性淋巴管畸形在病理学方面并没有差异，均是大小不等、形态不规则的扩张的薄壁脉管结构，腔内充满淋巴液，周围则有大量成纤维细胞、白细胞、脂肪细胞和肌细胞等[6，7]。张晓波等[8]在对40例胎儿颈部水囊状淋巴管瘤的进行尸检解剖时发现，21例囊肿腔无分隔结构。
颈部淋巴管畸形常见的并发症为出血、感染、局部压迫导致气管、食管压迫。本组15例患者中4例发生囊内出血导致疼痛、病变突然增大而就诊；1例发生囊内感染，出现发热、病变区皮肤红肿疼痛症状，经抗感染治疗后行3次硬化剂灌注治疗痊愈（图1）；1例生后因囊肿巨大压迫气管发生呼吸困难，生后3天由外院转入，立即行穿刺抽液灌注治疗，囊肿压迫解除后呼吸道症状缓解。
图1 患儿，男，26天，左颈部大囊型淋巴管畸形。
治疗前，A 左颈部巨大囊性肿块；颈部MRI，B 冠状位、C 矢状位，左颈部囊状影呈均匀高信号，囊壁光滑，周围组织结构受压移位。治疗后4个月，D 左颈部肿块完全消失；颈部MRI，E 冠状位、F 矢状位T2WI，左颈部囊状影消失
淋巴管畸形治疗方法多样，手术切除曾是最主要的治疗方法，但可能致淋巴漏、感染、瘤体复发等并发症。LMs病变通常与毗邻组织界限不清，常包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经和副神经，甚至气管、食管，手术难度大，危险性高，尤其是巨大淋巴管畸形，手术切除时极易损伤邻近的血管神经而致严重并发症[9]。淋巴管畸形是一种低流量型脉管畸形，硬化剂与囊腔壁有足够的接触时间，硬化疗法是治疗大囊型淋巴管畸形最常用的微创干预措施之一。硬化剂治疗是通过化学制剂损坏囊腔内皮细胞，产生无菌性炎症促进局部成纤维细胞和胶原纤维增生，淋巴管畸形周围瘢痕形成，减少淋巴液的生成、使囊腔缩小。平阳霉素作为一种常用的硬化剂，经过长期大量临床应用疗效是公认的，但平阳霉素治疗的副反应也逐步受到关注，发热、皮肤破溃、坏死、注射部位肿胀、过敏等并发症，严重毒性反应甚至可能发生肺纤维化[10]。
聚桂醇是一种新型硬化剂，是由十二醇经过乙氧基化产生的，辅料为乙醇、注射用水，本品有一定局部麻醉、粘附及止血作用，已广泛应用于静脉曲张、动脉瘤及肝、肾、甲状腺囊肿的硬化治疗[11～15]。近年逐渐应用于淋巴管畸形的治疗[16～18]，并取得了良好的效果。聚桂醇硬化效应较温和，可保留在体内达到持续的硬化效应。聚桂醇灌注并留置于囊腔内，有一定的局部麻醉、减少硬化剂注射治疗后疼痛的作用。
亚甲基蓝主要应用于治疗化学药物引起的高铁血红蛋白血症，暂时延迟急性氰化物中毒的毒性，入血后基本不经过代谢即随尿液排出，小剂量无明显并发症。因其特有的染色特性，临床上常常用于术中划线、标记定点[19，20]。本研究中笔者从囊腔一极向囊内注射少量亚甲基蓝注射液使囊液染色，从囊腔另外一极穿刺回抽囊液，观察囊液是否染色，从通过这种方法对小儿大嚢型淋巴管畸形多个囊腔间的交通性进行检测。在行单点注射治疗的15例中有11例治疗前彩超或MRI检查囊腔内未见明显分隔，4例可见囊内分隔结构，穿刺注入亚甲蓝后，从囊肿另一极穿刺抽液均见囊液染色，提示囊内分隔可能为不完全性分隔，囊间存在交通，但此假设需要进一步解剖学研究证实。本组术后仅1例患儿出现注射局部肿胀，经局部热敷对症处理1周后恢复正常，其他14例无明显肿胀，术后发热现象也较少（2例），考虑与单点注射大大减少了穿刺损伤和硬化剂外溢有关。深部瘤体或经治疗瘤体明显缩小后在体表难以触及，且颈部重要神经血管密集，多与瘤体紧密粘连，因此穿刺过程需在彩超引导下进行，避免神经血管损伤，保证穿刺成功率。
笔者前期研究采用聚桂醇瘤腔内注射治疗小儿囊性淋巴管瘤取得了良好效果[1]，研究发现使用聚桂醇原液或泡沫进行治疗均可，两者疗效没有明显差异。但对囊腔超过100ml的患儿，使用聚桂醇原液需30ml以上，建议将聚桂醇混合空气制作成泡沫硬化剂，可减少注药量，增加囊内压力，减少囊液再次产生，延长药液与瘤体内皮细胞的接触时间，治疗后局部可予适当加压包扎24～72h，可以起到止血、减少药液渗漏引起组织肿胀和减少囊液生成稀释药液而影响药物作用的效果。
尽管目前淋巴管畸形的治疗方法很多，包括手术治疗、硬化治疗、高频电凝[21]、药物治疗等，但是治愈率较低、复发率高，仍是临床上面临的重要挑战，寻找以无创或微创的疗法替代并发症较多、疗效不佳的疗法是一直以来关于淋巴管畸形研究的重要方向。本研究发现通过亚甲基蓝验证淋巴管畸形囊内交通性简单易行，单点注射聚桂醇灌注治疗婴幼儿颈部大囊型淋巴管畸形，仅需经过一点进行穿刺注入硬化剂，硬化剂可经囊间通道流入各囊囊腔，而不需多点穿刺，减少了穿刺损伤风险和硬化剂外溢风险，提高了硬化剂注射治疗的安全性，操作简单、对技术设备要求低、疗效确切、副作用小，无严重并发症，值得推广。
