《浙江临床医学》2020年7月第22卷第7期聚桂醇联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠疗效评价
钱晶 许嵩 朱红丽
（310006 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）
摘要：
目的：评估超声引导下聚桂醇注射硬化治疗联合清宫术治疗瘢痕妊娠的疗效。
方法：回顾性分析2018年2月至2019年6月60例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。其中30例患者在聚桂醇硬化治疗后行清宫术为观察组。30例患者在子宫动脉栓塞术后行清宫术为对照组。
结果：两组患者疗效比较差异无统计学意义（P>0．05）。两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P>0．05）。聚桂醇组住院费用少于子宫动脉栓塞组（P<0．05）。聚桂醇组住院时间明显比子宫动脉栓塞组短（P<0．05）。
结论：超声引导下聚桂醇注射硬化治疗联合清宫术是治疗子宫瘢痕妊娠的有效方法。聚桂醇治疗操作简便，微创，副反应少，价格低廉，易被患者接受，更易于在基层医院开展。
关键词：
子宫瘢痕妊娠 聚桂醇注射液 清宫术 子宫动脉栓塞
子宫瘢痕妊娠是指孕囊着床于子宫前峡部剖宫产切口处，属于异位妊娠的一种［1］。子宫瘢痕妊娠若未得到及时诊治，可导致大出血、子宫破裂、急诊子宫切除甚至是孕妇死亡［2］。有报道剖宫产后的女性再次妊娠发生瘢痕妊娠的概率约为 0.15%［3］。聚桂醇是临床上较为常用的血管硬化剂，常用于血管瘤、下肢静脉曲张、胃食管静脉曲张等疾病的治疗［4］。国内学者探索了一种新的治疗子宫瘢痕妊娠的方法，在 B 超监视下于瘢痕妊娠组织周边局部多点注射聚桂醇硬化孕囊周围血管直至孕囊周边血流信号明显减少或消失，从而预防清宫术时出现大出血［5］。本文回顾性分析 60例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料，评估聚桂醇联合清宫术治疗瘢痕妊娠的有效性及安全性。
一、资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2018 年 2 月至 2019 年 6月本院 60 例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。60 例患者平均年龄 33 岁（21～42 岁），平均停经天数 50d（33～91d），入院时 HCG 范围波动于 606 ～263020IU/L。瘢痕妊娠分 2 型 ：I 型为内生型，指孕囊稍侵入子宫峡部向宫内生长。II 型为外生型，指孕囊侵入瘢痕较深并向膀胱及腹腔方向生长［6］。纳入标准 ：（1）既往有剖宫产史 ；（2）HCG 升高 ；（3）超声下显示宫腔及宫颈管未见妊娠囊，附件区未见可疑包块，妊娠囊位于子宫前壁峡部位置 ；（4）I 型 CSP。剔除标准 ：（1）II型 CSP，孕囊累及浆膜层，凸向膀胱方向 ；（2）因急性大出血入院的瘢痕妊娠患者。
1.2 方法
60 例患者根据治疗方法不同，分为 2 组。子宫动脉栓塞组 30 例，聚桂醇硬化治疗组 30 例。所有患者入院后行常规妇科检查并完善术前准备包括 ：血常规，凝血功能，生化常规，心电图等，排除手术禁忌后操作。子宫动脉栓塞组患者在完成子宫动脉栓塞术后 72h 内行清宫术。聚桂醇硬化治疗 ：操作地点位于超声介入室，术前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道。超声下观察孕囊的位置、大小、血供等情况，在超声引导下，使用一次性穿刺针经阴道穿刺至子宫前壁峡部位置，然后在孕囊周边注射聚桂醇硬化剂（陕西天宇制药），同时密切监测孕囊周边血供，直至孕囊周边血流信号明显减弱或消失（见图1）。30 例患者的聚桂醇使用量波动于 5～20ml。30 例聚桂醇硬化治疗患者均在聚桂醇硬化治疗后 12～24h 行清宫术。
1.3 观察指标
比较两组患者术中出血量、术中术后不良反应发生情况、治疗疗效、住院时间、住院费用等指标。
1.4 疗效评价
术后 1 个月随访患者 HCG 下降情况、妇科超声情况。HCG 降至正常水平，超声提示宫腔内无异常包块为有效。超声提示异常包块持续存在，合并 HCG 高为无效。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件。计量资料以（-x±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，计数资料采用 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者一般资料比较
见表 1。
2.2 两组患者临床指标比较
见表 2。
2.3 两组患者不良反应发生率比较
聚桂醇治疗组有1 例发生清宫术中出血量多（清宫术中出血量 >200ml，且术中使用球囊压迫或者欣母沛宫颈注射等止血方案控制出血者为术中出血量多），无患者出现术中子宫穿孔及术后感染。不良反应发生率 3.3%。子宫动脉栓塞组有 2 例发生术中出血量多，3 例术后出现感染，不良反应发生率 16.7%。两组患者组间比较不良反应发生率差异无统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者疗效比较
子宫动脉栓塞组有 2 例患者术后 1 个月 B 超检查仍提示子宫切口部位有不规则团块，再次行宫腔镜手术治疗。其余患者 B 超无异常，血 HCG 下降至正常水平。聚桂醇组有 1 例患者术后 1个月随访发现仍有残留再次行宫腔镜治疗。两组患者疗效差异无统计学意义（P<0.05）。
三、讨论
子宫瘢痕妊娠的治疗方法较多，从单纯性药物保守治疗到宫腹腔镜手术治疗均可作为子宫瘢痕妊娠的治疗方法，目前国内外尚无标准化治疗方案［7］。子宫动脉栓塞术能够精准阻断子宫动脉血供，有效预防清宫术中大出血，是治疗子宫瘢痕妊娠的有效方法［8］。但子宫动脉栓塞术需要有经验的放射科医师操作下完成，且子宫动脉栓塞术应用数字减影血管造影技术（DSA），对手术设备要求较高。另外，子宫动脉栓塞术有一定手术风险及术后并发症，如穿刺点血肿，术中血管破裂，术后疼痛，术后恶心呕吐，术后发热，影响术后患者生育功能［9］。患者术后疼痛及术后发热发生率高，导致患者术后住院时间延长。
聚桂醇作为一种血管硬化剂，在临床上应用较广泛。常用于治疗血管瘤，静脉曲张等疾病。静脉内注射聚桂醇可损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管，从而起到止血作用。Chai 研究［5］认为，聚桂醇联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠有较高的成功率，患者恢复快，住院时间短。本资料显示，两种治疗方法疗效相当。不良反应发生率差异无统计学意义。但聚桂醇硬化治疗组住院费用明显低于子宫动脉栓塞组、住院时间明显较子宫动脉栓塞组短。可能与子宫动脉栓塞后患者需要较长的制动时间，子宫动脉栓塞术后患者疼痛及发热发生率高，导致住院时间延长。子宫动脉栓塞对治疗设备及操作人员的高要求高，不利于此项技术的广泛开展。而超声引导下聚桂醇注射对设备及人员要求较简单，有经验的超声医师在超声引导下即可完成。且超声引导下聚桂醇注射手术风险小，患者术后无需制动，可自由活动，患者满意度高。超声引导下聚桂醇注射相较于子宫动脉栓塞价格低廉，易被患者接受。
