《浙江创伤外科》2023 年 7 月第 28 卷第 7 期

  内镜下套扎术与聚桂醇硬化注射治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔的对比研究

  雷家才 唐维红

  (332099 义乌,浙江省义乌稠州医院)

  摘要:

  目的:探讨内镜下内痔套扎术与聚桂醇注射治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔的临床疗效与安全性比较。

  方法:将 2019 年 6 月至 2021 年 6月 80 例杭州市第九人民医院收治的Ⅱ-Ⅲ度内痔患者,随机分为套扎组 40 例和硬化组 40 例,对比两组手术治疗效果、创面愈合时间、住院经济花费、并发症及再发率。

  结果:比较两组治疗患者的操作时间与手术出血量,差异无统计学意义(P>0.05);套扎组患者的脱垂改善率高于硬化组,差异有统计学意义(P<0.05),但出血改善率两组差异无统计学意义(P>0.05),套扎组患者的创面恢复愈合时间、住院经济花费、术后疼痛评分均高于硬化组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后 6 月复发率差异无统计学意义(P>0.05)。

  结论:两种治疗方式在Ⅱ-Ⅲ度内痔中疗效相当,其中套扎术治疗脱垂的效果更具优势,但术后疼痛发生率较高,而聚桂醇硬化注射治疗创面愈合时间、住院费用较低。

  关键词:

  内痔;内镜;套扎术;聚桂醇硬化剂

  痔疮为我国常见的一种肛肠疾病,根据发病位置可分为内痔、外痔及混合痔,临床上以内痔最为常见,临床主要表现为痔核脱垂、便血、肛痛等,对患者生活质量造成了一定影响[1]。经非手术综合治疗包括药物, 物理等治疗无效的患者需手术治疗,内镜下微创治疗与传统外科手术相比具有微创、恢复快、 安全并发症少等优势逐渐在国内开展应用,临床上治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的方法为内镜下内痔套扎术及硬化剂硬化注射[2-3]。本研究探讨内镜下内痔套扎术与聚桂醇硬化剂注射在Ⅱ-Ⅲ度内痔中的临床价值。

  一、 资料与方法

  1.1 一般资料

  选取 2019 年 6 月至 2021 年 6 月在本科室行内镜下治疗的 80 例内痔患者作为研究对象。选取标准:①入选年龄≥18 岁;②存在症状的Ⅱ-Ⅲ度内痔[4]。排除标准:①合并外痔或者混合痔者;②合并肛门疾病包括:肛裂、肛瘘、肛周脓肿,IBD 患者;③合并有严重心衰,严重全身系统性疾病;④出凝血时间延长;⑤有聚桂醇过敏史;⑥妊娠及哺乳患者。将80 例随机分为套扎组(n=40)和硬化组(n=40)。两组性别、年龄、病程、内痔分型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表 1。此研究经过医院医学伦理委员会审批通过,且患者签署知情同意书。

  1.2 治疗方法

  ①术前进行凝血功能、心电图等常规检查排除禁忌证,术前均完成肠道准备。②术中处理:患者取正常肠镜检查体位左侧卧位,先将透明帽安装与镜前(选择胃镜/肠镜均可),通过顺境或倒镜的方法充分观察齿状线,对于难以分辨患者可采取 NBI 等电子染色功能观察,充分充气观察内痔形态,痔核数量,大小,观察肛外痔有无脱垂,能否自行回纳等。套扎组选择胃镜进行操作,安装好套扎器后通过前端与目标内痔痔核充分接触, 抵近后充分吸引,将痔核完全吸引至视野全红时释放套扎圈,套扎圈释放后充分充气稍退镜,摆脱被套扎痔核,注意套扎时需在齿状线上进行结扎, 根据患者痔核数量,大小,按上述步骤逐一套扎,一般需套扎4~5 处为宜。硬化组可选择胃镜或肠镜进行操作,注射部位为齿状线以上,避免注射在齿状线下致术后疼痛,选用一次性内镜用注射针穿刺入痔核基底部。每个注射点注入少量硬化剂, 一般不超过 1mL 聚桂醇原液,可加美兰着色,边注射边缓慢退针,注射完成后拔针,用针鞘压迫针眼,减少注射后出血。③术后处理:保持大便通畅,对于便秘患者可使用泻剂通便,可少量活动,避免粗糙食物。

  1.3 观察指标

  比较两组患者的手术用时、出血量、临床效果(脱垂改善率、出血改善率)、创面愈合时间、住院花费、并发症(疼痛、出血、肛门狭窄、肛周感染)发生情况及术后 6 月复发率。临床治疗效果于治疗后 3月进行评价,判定指标:治愈,症状消失(脱垂,出血);好转,洽疗后症状明显改善,出血量,频率减少,脱垂改善;无效,出血及脱垂未好转,同术前,甚至病情加重。疼痛程度于术后 48 h 进行评价,采用疼痛视觉模拟评分法(VAS):分值为 0~10 分,评分越高表明疼痛越剧烈。

  1.4 统计学方法

  采用 SPSS 19.0 统计软件分析数据。计量资料以(-x±s)表示,采用 t 检验;计数资料以百分率表示,采用 χ2 检验。等级资料比较采用秩和检验, 以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

  二、 结果

  2.1 手术和住院资料的比较

  两组患者的手术用时、术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);套扎组患者伤口愈合时间、住院费用均高于硬化组, 差异有统计学意义 (P<0.05)(见表 2)。

  2. 2 临床效果的比较

  治疗后 12 周, 比较两组的脱垂、 出血改善情况,套扎组患者的脱垂改善率高于硬化组,差异有统计学意义(P<0.05),两组出血改善率,差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

  2. 3 并发症比较

  术后 48 小时进行疼痛视觉模拟评分法(VAS),套扎组疼痛评分(6.1±1.2)分显著高于硬化组疼痛评分(2.4±0.6)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。套扎组有 3 例患者出现一过性尿潴留,2 例出现少量出血,硬化组 1 例患者出现一过性尿潴留,1 例出现少量出血,均予对症处理后好转;两组均未出现肛门狭窄、肛周感染等严重并发症。(见表 4)。

  2.4 术后 6 月复发情况的比较

  术后 6 月通过门诊随访,比较两组治疗有效中患者的脱垂、出血复发率,两组均未出现出血,硬化组有 2 例患者出现脱垂, 差异无统计学意义 (P>0.05)。

  三、 讨论

  目前我国内痔的发病率约 40%, 饮食结构变化,长期站立负重等工作致发病率呈居高不下[5]。目前认为痔的病因为局部解剖组织结构改变所致,主要组织基础为肛垫松弛,结构包括直肠下端及肛门周围血管丛及结缔组织病理性改变和移位[6],因此内痔主要症状表现为肛痛,出血、脱垂等表现。痔的治疗目的是消除或减轻症状, 而不是消除痔本身。内镜下内痔套扎术治疗机制是利用结扎胶圈将痔核根部结扎,物理性阻断痔核供血致痔核局部无菌性缺血坏死,痔核逐渐脱落形成溃疡,溃疡愈合后瘢痕形成,瘢痕挛缩使得肛垫位置牵拉上移,改善了脱垂,同时也改善了容易出血痔核[7]。而聚桂醇为一种血管内硬化剂,主要作用机制是通过硬化剂对血管组织产生无菌性炎症反应,导致血管内血栓形成闭塞硬化,周围组织纤维化,达到减少出血目的,组织提拉作用[8]。多项临床研究显示,内镜下套扎术与聚桂醇注射治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔均具有良好效果,有效率可达为 90%以上[9-10]。由于两种术式作用机制不同, 但何种方式疗效具有更高的有效性及安全性,以及临床治疗中如何选择值得进一步探讨。本研究结果显示,两组手术用时、术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);套扎组患者的脱垂改善率高于硬化组,差异均有统计学意义(P<0.05),但两组出血改善率差异无统计学意义(P>0.05),套扎组患者的创面愈合时间、住院费用、术后疼痛评分均高于硬化组,差异有统计学意义(P<0.05);在出血、一过性尿潴留、肛门狭窄等并发症情况及术后 6 月复发率比较,两组差异无统计学意义(P<0.05);以上提示两种治疗方式疗效确切、并发症少,其中套扎术在治疗脱垂上疗效更为突出,但术后疼痛发生率高,分析原因可能与套扎对直肠黏膜的牵拉刺激或套扎时刺激了肌间神经或套扎痔核位置过低,误扎齿状线以下痛区有关,而聚桂醇硬化注射治疗更适合单纯出血无脱垂患者,具有手术简单,易操作,恢复快、住院费用低优势。

  综上所述，内镜下微创治疗为有效且安全的内痔治疗方法， 套扎术更适合以脱垂为主的内痔患者， 聚桂醇硬化注射治疗更适合单纯出血患者，可缩短创面愈合时间、降低住院费用，手术耐受性较好，临床上可根据患者症状、经济条件等实际情况选择最优方案。