（1空军军医大学第一附属医院超声科 陕西 西安710032;2铜川矿务局中心医院超声科 陕西 铜川727000）

目的：探讨超声造影实时动态观察下特殊位置肝癌微波消融与聚桂醇联合治疗的应用价值。

方法：采用回顾性研究方法，选取2017年4月至2018年3月空军军医大学第一附属医院住院治疗的原发性肝癌患者120例，按照治疗方案不同将患者平均分为两组:观察组60例患者选择超声造影引导微波消融联合聚桂醇治疗，对照组60例患者选择超声造影引导微波消融治疗。对比两组患者的临床治疗效果以及并发症情况。

结果：观察组与对照组患者肿瘤灶数分别为92个、94个，穿刺数分别为174个、181个，消融位数分别为351个、357个，观察组肿瘤灶完全灭活率(超声造影:93.48%;增强CT:89.13%)明显高于对照组(超声造影:72.34%;增强CT:69.15%)，差异具有统计学意义(P＜0.05)，超声造影与增强CT检查肿瘤灶完全灭活率差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者并发症发生率为61.67%，对照组为73.33%，两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

结论：超声造影实时动态观察下微波消融结合聚桂醇注射治疗特殊位置的原发性肝癌有良好的临床效果，肿瘤病灶的灭活率较高而并发症较少，超声造影实时观察肝癌病灶情况较为准确，对特殊位置肝癌治疗的临床价值较高。

特殊部位 肝癌 微波消融 聚桂醇 超声造影 实时动态观察

DOI:10.3969/j.issn.1671－4695.2019.22.028

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选取2017年4月至2018年3月空军军医大学第一附属医院收治的120例原发性肝癌患者，按照治疗方案不同将患者分为两组:观察组60例患者选择超声造影引导微波消融联合聚桂醇治疗，对照组60例患者选择超声造影引导微波消融治疗。观察组患者中，男性42例，女18例;年龄34～63岁，平均年龄(52.37±5.49)岁;实体瘤数量为92个，其中肿瘤灶位置在肝包膜或者膈肌附近的46个，在胆管或肝内大血管的22个，在胆囊以及肾上腺等重要脏器附近的24个。对照组患者中，男性44例，女16例;年龄32～61岁，平均年龄(52.16±5.34)岁;实体瘤数量为94个，其中肿瘤灶位置在肝包膜或者膈肌附近的44个，在胆管或肝内大血管的25个，在胆囊以及肾上腺等重要脏器附近的25个。两组患者的性别构成比、年龄、肿瘤数量以及位置等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究上报空军军医大学第一附属医院医学伦理委员会获得批准，伦理批号为20170518，所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准:①经影像学检查与病例活体检验确诊为原发性肝癌;②肿瘤灶最大径为2～5cm;③选择微波消融治疗。排除标准:①排除严重凝血功能异常(凝血酶原时间超过23s，凝血酶原活动度不足40%，血小板计数不足40000个/ml)者;②排除严重肝硬化(Child－pugh肝功能分级在C级以上)者;③排除合并门静脉恶性肿瘤或者肝外转移肿瘤灶者;④排除血管侵犯者;⑤排除存在麻醉禁忌证者。

1.2 治疗方法

两组患者均选择微波消融治疗，设备选择水冷微波消融治疗仪器(南京康友医疗科技有限公司生产，型号为YWY－2)，频率设定为2450MHz，输出功率设定为0～60W，消融针直径选择1.9mm，前极长度选择11mm。选择常规超声检查以及超声造影技术扫描肝脏以及肝内肿瘤灶，对病灶数量以及大小进行检查，确定肿瘤位置以及与周围组织的关系，明确合适的穿刺位置以及路径。首先选择利多卡因进行局部浸润麻醉，部分特殊位置的肝癌患者需要在胸腔或者腹腔中注射400～2000ml浓度为0.9%的氯化钠溶液，人工模式下构建腹腔或者胸腔积液，排除肺气或者肠管的影响，将肿瘤病灶暴露。在超声影像学指导下完成经皮微波消融治疗，以肿瘤病灶的外形选择单点或者多点消融治疗方式，多角度穿刺消融尽量选择肿瘤病灶边缘5～10mm外部。在消融治疗结束后，保持较慢的速度凝固针道，直至肝包膜的位置后停留10s。在肝包膜凝固之后保持输出功率退出消融针。观察组患者在常规治疗结束后15min或者1～2d后，进行超声造影检查，在肿瘤灶增强位置注射聚桂醇，每个位置注射3～10ml，之后选择超声造影以及增强MRI影像学检查。人工构建积液的患者在术后置管引流，较为少量的积液可以自行吸收。

1.3 观察指标

临床疗效评价方式选择肿瘤病灶灭活率，选择彩色多普勒超声诊断设备，通过超声造影方式检查，静脉快速注射造影剂，之后对肿瘤病灶的三期血液供应状况进行观察。选择CT扫描肝脏，在增强模式下观察肿瘤灶三期是否存在增强信号。如果超声造影检查发现肿瘤病灶不存在血液供应，同时增强CT扫描发现三期不存在增强信号，则确定肿瘤灶已完全灭活。在手术结束后对患者体温、疼痛密切观察，通过超声复查检查肝脏是否存在出血以及是否伤害到周围器官的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0软件对数据进行统计学分析。肿瘤灭活率、并发症发生率等均以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

原发性肝癌是影响人民群众生命健康的严重疾病，恶性病变程度较高，病死率较高，临床预后较差。在影像学技术发展支持下，影像学技术引导下肿瘤的微创原位灭活治疗技术逐渐得到了广泛的认可。微波消融是热消融治疗中的重要根治性治疗方案，能够以高频电磁波的热效应作用为核心，通过针状电极刺入肿瘤灶，将微波能量释放提升局部温度到60～100℃，发挥杀灭肿瘤的作用。微波消融治疗的热传导效率较高，可以实现相对较高的肿瘤灶内温度，提升消融治疗的速度，同时热沉降效应的影响较小，而消融治疗范围较大，具有良好的临床效果［3，4］。肿瘤灶内注射聚桂醇是将聚桂醇直接在肿瘤灶内部注射，能够以肿瘤细胞脱水、固化肿瘤组织蛋白质、肿瘤内部小血管栓塞的方式抑制肿瘤病灶的活性。将聚桂醇联合微波热消融的治疗方案能够通过临床疗效的协同增强作用，将消融治疗的有效范围扩大，提高肿瘤病灶的消融灭活率［5］。当前聚桂醇瘤内注射与微波消融的联合作用机制还没有完全确定，而可能的机制较多。有研究认为，聚桂醇瘤内注射能够通过病灶内部组织中灌注血管栓塞的方式，增强肿瘤灭活治疗效果［6］。而聚桂醇肿瘤内注射后，电极针脚的周围组织碳化会得到有效缓解，从而确保热能传导进一步拓展，扩大了微波消融的有效范围［7］。本次研究中，超声造影实时监查与增强CT扫描方式确定，联合治疗方案的肿瘤灭活率均明显高于常规微波消融治疗，表明微波消融联合聚桂醇治疗对于特殊位置肝癌治疗效果良好，是特殊位置肝癌治疗的有效方案。

热消融治疗肝癌临床疗效的影响因素较多，而治疗安全边界则是其中重要的一项，热消融作用范围必须达到安全边界才能够确定临床治疗效果。在临床治疗实践中，微波热消融治疗的安全边界确定难度较高，而特殊位置的肿瘤灶治疗中确定安全边界重要性更高［8］。在危险位置微波消融治疗中，需要严格控制电极的针脚位置，确保对附近器官没有伤害。由于肝脏的特殊解剖位置，肝癌肿瘤灶与周围器官的结构关系较为密切，很多情况下距离不足5mm，而需要保证足够的安全边界，开针要在肿瘤病灶的10mm以上，已经可能伤害到附近的组织器官，而安全边界较小则可能导致肿瘤病灶灭活不彻底［9］。在特殊位置原发性肝癌治疗中，微波消融治疗由于无法确定足够的安全边界而不能达到有效的灭活效果，从而导致术后复发率较高，或者由于到达足够安全边界而伤害到周围器官引发严重的并发症。超声造影能够从多个角度以及多个切面进行实时观察，完成对肿瘤灶的定位以及引导穿刺［10，11］。在特殊位置肝癌治疗中，超声造影能够保持对肝癌血流灌注情况的实时动态观察，增强肿瘤病灶与周围组织的声阻抗信号差异，确定肿瘤灶的大小、位置以及肿瘤的良恶性状态，在明确肿瘤滋养血管分布的情况下，指导微波消融治疗［12］。而术后超声造影则可以确定组织热消融治疗的凝固坏死情况，确定组织残留情况，在确定残存肿瘤病灶与血液供应的情况下，做到临床疗效的即时性评价，及时确定是否需要补充性治疗方案。本次临床研究中，以增强CT扫描方式为金标准，确定微波热消融联合聚桂醇治疗肝癌肿瘤的完全灭活率为89.13%，与超声造影检查确定的灭活率93.48%无显著差异，而单纯微波热消融治疗的完全灭活率评价中也不存在显著性差异。这表明超声造影与增强CT扫描评价特殊位置肝癌微波消融联合聚桂醇疗效中具有较高的相似性，超声造影是评价特殊位置原发性肝癌的有效影像学检查技术方法。

微波消融联合聚桂醇注射方式对于特殊位置原发性肝癌的临床疗效较好，能够有效杀灭肝癌肿瘤病灶，同时确保没有严重并发症，具有较高的安全性。而超声造影实时动态观察能够确定肝癌肿瘤的血流灌注信息，对于特殊位置肝癌治疗有较高的临床价值。