《实用肝脏病杂志》2024年5月第27卷第3期
超声引导下 PTGD 联合聚桂醇硬化治疗单纯性肝囊肿患者疗效研究?
王苓入,苏虹,郝晓炜,李娜
作者单位:266100 山东省青岛市第八人民医院超声科(王苓入,苏虹);消化内科(郝晓炜);青岛大学附属医院健康管理中心(李娜)
摘要:
目的:探讨在超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)联合聚桂醇硬化治疗单纯性肝囊肿( SHC)患者的疗效。
方法:2021 年 6～ 2022 年 8 月我院收治的 SHC 患者 67 例,采用随机数字表法将其分为观察组 34 例和对照组33 例,两组均行超声引导下 PTGD 术治疗,只是在对照组给予无水乙醇硬化治疗,在观察组给予聚桂醇硬化治疗。治疗后随访 6 个月。采用 ELISA 法检测血清皮质醇(Cor)水平,采用化学发光法检测血清淀粉样蛋白 A( SAA)和 C 反应蛋白(CRP)水平。
结果:在治疗 6 个月末,观察组总有效率为 97.1%,与对照组的 93.9%比,无统计学差异(P>0.05);在治疗后 1 个月、3 个月和 6 个月末,观察组囊肿体积缩小率分别为(69.1±7.3)%、(84.6±6.9)%和(92.8±3.2)%,显著大于对照组【分别为(56.8±6.4)%、(75.3±5.7)%和(86.3±4.9)%,P<0.05】;治疗前和治疗后 1 周,两组血清 TBIL、AST、ALT 和 ALP水平比较,无显著性差异(P>0.05);在治疗 1 周末,观察组血清 Cor 和 SAA 水平分别为(260.4±15.6)nmol / L 和(13.9±2.1)mg / L,均显著低于对照组【分别为(305.8±18.9)nmol / L 和(18.6±2.7)mg / L,P<0.05】;观察组不良反应发生率为 5.8%,显著低于对照组的 24.2%(P<0.05)。
结论:采用超声引导下 PTGD 联合聚桂醇硬化治疗 SHC 患者疗效确切,能有效缩小囊肿体积,缓解应激反应,降低不良反应发生率。
关键词:
单纯性肝囊肿;经皮经肝胆囊穿刺引流术;超声引导;聚桂醇;治疗
DOI:10.3969 / j.issn.1672-5069.2024.03.034
单纯性肝囊肿(simple hepatic cyst,SHC)是多发于女性群体的肝内囊性病变,或因体检意识增强而导致发现率呈升高趋势[1]。SHC 在早期并无症状。当囊肿体积不断增大后,会对肝脏及邻近器官组织产生压迫,引起腹胀或腹痛等症状,严重者甚至发生囊内出血,增加感染的风险[2, 3]。临床治疗 SHC 的手段较多,既往以开腹或腹腔镜开窗引流术治疗为主,但存在较大的创伤,术后恢复慢[4]。现阶段,超声介入治疗逐渐应用于 SHC 的治疗。经皮经肝胆囊穿刺引流术( percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)是在超声引导下采用穿刺法将囊肿内囊液完全抽出,再注入硬化剂以刺激囊肿囊壁,破坏囊壁细 胞功能, 避免囊液分泌, 达到治疗目的[5, 6]。超声引导下 PTGD 具有疗效良好、操作简便易行、创伤小、并发症少和术后恢复较快等特点而成为临床治疗 SHC 的主要手段[7]。无水乙醇和聚桂醇是目前 PTGD 治疗中较为常用的硬化剂,但无水乙醇除存在灼烧感外,还可能引起过敏反应或醉酒样反应,其应用存在局限性[8]。不同于无水乙醇,聚桂醇无强烈的刺激性,且不会引起醉酒样反应,具有良好的治疗效果[9]。本研究采用在超声引导下PTGD 治疗,观察了应用无水乙醇或聚桂醇硬化治疗SHC 患者的效果,并分析了囊肿体积变化、肝功能和应激反应指标变化1 资料与方法,现将结果报道如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
2021 年 6 月 ～ 2022 年 8 月我院收治的 SHC 患者 67 例,男 25 例,女 42 例;年龄为 37～72岁,平均年龄为(54.6±8.3)岁;囊肿直径为 5.5 ～ 15.9cm,平均为(10.2±2.9)cm;单发性囊肿 52 例,多发性囊肿 15 例。SHC 符合《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》[10] 的标准,经超声、MRI 或 CT 检查显示囊肿直径>5 cm。排除标准:①对聚桂醇或无水乙醇不耐受;②存在开展 PTGD 治疗禁忌证;③存在认知或视听功能障碍;④有精神疾病、自身免疫性疾病或造血系统疾病;⑤存在胆道寄生虫病、胆道出血、肿瘤或囊肿感染;⑥多囊肝;⑦存在脑、心、肺等脏器严重疾病。采用随机数字表法将所有患者分为对照组 33例和观察组 34 例,两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书。
1.2 PTGD 治疗
术前行心电图、凝血功能和血常规等检查,禁食 6 h。行超声或 CT 检查,明确囊肿位置、大小、形态和数目,选择最佳穿刺点,确定穿刺途径及进针深度。两组均在超声引导下行 PTGD 术。患者取左侧卧位或仰卧位,常规消毒铺巾。将超声探头以无菌探头套包住,用 2%利多卡因行局部逐层麻醉,于进针处作一 0.3 cm 切口,叮嘱患者屏气,并在超声引导下用 20 G 穿刺针穿刺。当针尖进入囊腔后,确保针尖处于囊腔中下 1 / 3 处,拔出针芯,固定套管,外接延长针管和注射器,抽尽囊液,并送检。随后,用生理盐水反复冲洗囊腔,注入硬化剂。在对照组,给予无水乙醇硬化治疗,注射量为囊液量的25%,注射后保留 5 min,缓慢抽出,反复进行 3 次,最后注入无水乙醇 1 mL 于囊腔内;在观察组,给予聚桂醇硬化治疗,将空气与聚桂醇以 4:1 摇匀,制作泡沫状硬化剂,注射量为囊液量的 25%,将硬化剂保留于囊腔。拔除穿刺针,并用敷料覆盖穿刺点,指导患者保持体位 30 min。治疗后观察 3 d,予以常规对症或预防感染治疗。
1.3 指标检测
使用飞利浦公司生产的 HD5 型彩色多普勒超声仪行腹部检查,测量囊肿直径,计算囊肿体积;使用 Beckman Coulter 公司生产的 AU680 型全自动生化分析仪检测血生化指标;采用 ELISA 法检测血清皮质醇( cortisol,Cor) 水平(上海科华生物);采用化学发光法检测血清淀粉样蛋白 A(serum amy?loid A,SAA)和 C 反应蛋白(C-reactive protein,CRP,上海恒斐生物科技)。
1.4 疗效判定
术后 6 个月,根据超声检查结果判定:治愈:囊肿直径<0.5 cm 或囊肿消失;显效:囊肿直径较治疗前缩小≥50%;有效:与治疗前比,30%≤囊肿直径缩小<50%;无效:囊肿直径较治疗前无显著变化或增大。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 22.0 和 MedCalc 20.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料呈非正态分布,以 M(P25,P75) 表示,采用 Mann-Whitney U 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 两组疗效比较
在治疗 6 个月末,观察组总有效率与对照组比,无统计学差异(P>0.05,表 1)
2. 2 两组囊肿体积缩小率比较
在治疗后 1 个月、3个月和 6 个月末,观察组囊肿体积缩小率显著大于对照组(P<0.05,表 2)。
2.3 两组肝功能指标比较
治疗前和治疗后 1 w,两组血清 TBIL、AST、ALT 和 ALP 水平比较无统计学差异(P>0.05,表 3)。
2.4 两组血清应激反应指标比较
治疗前,两组血清Cor、SAA 和 CRP 水平比较无统计学差异(P>0.05);在治疗 1 w 末,观察组血清 Cor 和 SAA 水平显著低于对照组(P<0.05,表 4)。
2.5 两组不良反应发生率比较
观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05,表 5)。
三、讨论
SHC 属于肝内良性囊性病变,其发病机制仍未完全明确,多数学者认为与胚胎期内胆管发育异常存在联系[11]。SHC 起病隐匿,囊肿生长相对缓慢,早期无典型症状,危害性较小,多数患者需在 CT 或超声检查后确诊[12]。当囊肿直径增加至 5 cm 以上时,患者可能出现右上腹隐痛、食后饱胀和腹部包块等症状,严重者伴有囊肿破裂及感染,导致不良预后[13]。对于囊肿直径超过 5 cm 的 SHC 患者,临床应及时予以治疗,避免患者预后不良。既往临床常用的腹腔镜或开腹手术存在较多的局限性。超声引导下 PTGD 术操作相对简单,但抽取囊液后囊内液体会再次出现,需要反复抽液[14]。硬化治疗通过硬化剂刺激囊肿囊壁,破坏囊壁细胞功能,引起囊壁纤维化,避免囊液分泌[15]。因此,现阶段超声引导下PTGD 联合硬化治疗已成为临床治疗 SHC 的重要方案。
本研究显示,治疗后两组总有效率无显著性差异,提示在超声引导下 PTGD 术中应用无水乙醇或聚桂醇硬化治疗 SHC 的效果相当。超声引导下 PTGD 联合硬化剂治疗主要是于超声引导下穿刺抽出囊内液体,再注入硬化剂刺激囊肿囊壁,破坏囊壁细胞的功能,避免囊液分泌,达到治疗的目的。无水乙醇能引起囊壁细胞蛋白质变性,从而导致囊腔硬化,造成囊壁分泌细胞功能损伤,抑制囊液继续增多。聚桂醇能促进囊壁细胞表面蛋白质析出,加速囊肿纤维化,破坏囊肿血肿,引起囊肿坏死。因此,无水乙醇和聚桂醇硬化治疗均能消除囊肿,治疗效果相当。进一步的研究显示,在治疗后 1 个月、3 个月和 6 个月末,观察组囊肿体积缩小率显著高于对照组,表明超声引导下 PTGD 联合聚桂醇硬化治疗能缩小 SHC 患者的囊肿体积。本研究所用的聚桂醇为泡沫硬化剂,能充分接触囊壁和血管组织,扩大接触面积,且在囊内具有稳定的药物浓度,能持续性损伤囊肿内壁细胞,引起变形坏死,造成血管阻塞,导致囊肿血供不足,为封闭囊肿创造条件。此外,聚桂醇能损伤血管内皮细胞,促进血管内皮血栓形成,进而引起血栓阻塞血管,消除血管扩张,加速囊肿坏死,促进囊肿体积缩小。
本研究发现,两组治疗前后血清 TBIL、AST、ALT和 ALP 水平无显著性差异,说明无论使用无水乙醇或聚桂醇硬化治疗对 SHC 患者肝功能的损伤较小。无水乙醇和聚桂醇均有麻醉作用,能避免对肝细胞产生强烈的刺激,降低肝脏损伤风险。Cor 作为常见的应激激素指标,主要为肾上腺皮质分泌,其血清水平在处于应激状态时不断升高[16]。SAA 作为急性时相反应蛋白,在正常状态下其血清水平极低[17]。CRP 是临床最为常见的应激反应评价指标[18]。国内外报道显示,患者接受超声引导下 PTGD 治疗时易发生应激反应,导致血清 Cor、SAA 和 CRP 等应激指标水平升高[19, 20]。本研究结果显示,在治疗 1 周末观察组血清 Cor 和 SAA 水平显著低于对照组,表明超声引导下 PTGD 联合聚桂醇硬化治疗能缓解SHC 患者应激反应。聚桂醇与空气按照 1:4 摇匀后形成泡沫状硬化剂,能有效扩大其与囊壁的接触面积,且能维持压迫,对囊壁组织内膜结构造成破坏,有利于囊壁无菌性炎症发生,从而产生肉芽组织,缓解囊肿对周围组织的压迫,最终避免强烈刺激,改善应激反应[21]。
