现代医药卫生2017年5月第33卷第10期
泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡早期临床疗效分析
邓礼明，熊国祚，戴先鹏，申昕
（南华大学附属第二医院血管外科，湖南衡阳 421001）
摘要：
目的：探讨泡沫硬化剂治疗静脉性溃疡的早期临床疗效。
方法：回顾性分析2013年1月至2016年1月该科收治67例下肢静脉性溃疡患者的临床资料。其中给予溃疡周围透皮缝扎术治疗（A组）32例，给予溃疡周围硬化剂治疗（B组）35例，分析比较两组手术时间、出血量、住院时间、溃疡面的1周收缩率、疼痛时间。
结果：A组患者的平均住院时间（9.76±1.30）d、手术时间（102.97±11.90）min均明显长于B组[分别为（8.53±1.13）d、（92.42±11.49）min]，出血量（50.62±14.80）mL大于B组[（40.85±10.53）mL]，疼痛评分[（3.78±0.70）分]高于B组[（2.23±0.44）分]，差异均有统计学意义（P<0.01）；A组患者的溃疡面1周收缩率[（82.47±6.60）％]低于B组[（88.04±6.22）％]，但差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：泡沫硬化剂治疗静脉性溃疡的早期临床效果与溃疡周围透皮缝扎术治疗效果相当，但泡沫硬化剂治疗静脉性溃疡具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻等优势，值得在临床上推广应用。
关键词：
静脉曲张；隐静脉；溃疡；回顾性研究；硬化溶液/投药和剂量；下肢/血液供给
文献编号：
doi：10.3969/j.issn.1009-5519.2017.10.023
下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治的并发症。在我国，下肢静脉疾病的患病率为8．9％，每年新发病率为0．5％～3．0％，其中静脉性溃疡占1．5％[1]。下肢溃疡迁延难愈，严重影响患者的健康及生活质量。本文回顾性分析本科收治的67例下肢静脉性溃疡患者的临床资料，分析其相同方式处理大隐静脉主干后，比较采用溃疡周围透皮缝扎术与溃疡周围多点穿刺泡沫硬化剂注射处理的方式对溃疡愈合的早期临床疗效，现总结报道如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2016年1月本科收治的下肢静脉性溃疡67例患者作为研究对象。所有患者均为瓣膜功能不全导致血液反流所致，无静脉回流受阻所致的静脉性溃疡，无下肢深静脉血栓后综合征、布加综合征及下腔静脉阻塞综合征患者。将67例患者分为A组（32例，给予溃疡周围缝扎术治疗）和B组（35例，给予溃疡周围硬化剂治疗）。两组患者在性别、年龄、溃疡时间及溃疡面积等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 两组患者均根据入院时下肢静脉造影提示是否存在深静脉、交通静脉瓣膜功能不全，决定在行大隐静脉主干剥脱的基础上是否行交通支离断术，67例患者均有大隐静脉及交通静脉瓣膜功能不全，其中A组有3例深静脉瓣膜功能不全，B组有4例深静脉瓣膜功能不全，但仅为轻度反流，A、B两组患者均未行深静脉瓣膜相关手术。A组手术方式为大隐静脉主干剥脱联合溃疡周围缝扎术，即对大隐静脉主干高位结扎后进行全程抽剥操作，对膝下曲张浅表静脉团使用点式剥脱并结扎交通静脉，清除溃疡面坏死组织后，三角针带7号丝线沿溃疡面周围透皮缝扎一圈，术后弹力绷带加压包扎。B组患者手术方式为大隐静脉主干剥脱联合聚桂醇泡沫硬化剂溃疡周围注射治疗，对大隐静脉主干及局部曲张静脉的处理方式与A组相同，并对溃疡面周围曲张静脉进行处理，先使用18G留置针多点穿刺溃疡面周围曲张静脉，再将聚桂醇注射液与空气按1：4配制成泡沫，采用脉冲式方式推注到溃疡周围曲张静脉内（一般每点注射2～4mL，注射总剂量不超过40mL），注射完毕后，清除溃疡面坏死组织及溃疡面下的曲张血管，基本无出血后再给予下肢弹力绷带加压包扎。
1.2.2 术后处理 两组患者均根据溃疡面细菌培养情况给予抗感染、低分子肝素抗凝预防血栓形成、地奥司明改善静脉瓣膜功能等对症治疗和间歇性充气压力治疗，溃疡面予以纳米银凝胶外敷，休息时抬高患肢。
1.2.3 早期疗效评估指标 比较两组患者术后第2天疼痛评分，溃疡面1周收缩率（指术后1周溃疡缩小的面积与原溃疡面积的比值）、手术时间、手术出血量、出院时间。
1.3 统计学处理
应用SSPS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用成组样本的t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
A组患者的平均住院时间、手术时间均明显长于B组，出血量大于B组，疼痛评分高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；A组患者溃疡面1周收缩率小于B组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
三、 讨论
静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全出现的最主要和最严重的并发症，常见发病部位为足靴区。溃疡的发病病因是多方面的。大隐静脉、交通静脉及深静脉三个静脉系统内回流受阻或者反流障碍，静脉高压后导致静脉淤血，局部微循环改变，足靴区皮肤缺氧，皮肤营养障碍，则出现不愈的溃疡[2]。Tassiopoulos等[3]研究证实，88％的静脉溃疡患者有浅静脉反流，45％的静脉溃疡患者仅存在浅静脉反流，12％的静脉溃疡患者仅存在深静脉反流。在仅有浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为6％，溃疡发生率在浅静脉伴有交通静脉功能不全时升至30％，在深、浅静脉均有反流，但没有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为33％，而在深、浅、交通静脉三大系统均存在瓣膜功能不全时溃疡发生率为47％[4]。因此，下肢静脉溃疡的基础治疗是要解除静脉高压的病理状态，要在切除反流浅静脉的基础上离断相关的交通静脉，改善深静脉的反流，同时处理溃疡周围的曲张静脉，解除溃疡面周围的静脉淤血，恢复溃疡周围的皮肤营养，从而修复静脉溃疡。
静脉性溃疡的治疗包括内科治疗和外科治疗。内科治疗在静脉性溃疡治疗方式的演变上是最早期的治疗方法，主要是溃疡面的清创换药和使用抗感染及改善循环的药物，并配合卧床休息及弹力绷带或弹力袜的压力梯度治疗。Coleridge-Smith等[5]在抗感染的基础上，采用纯化类黄酮治疗静脉性溃疡并配合弹力袜加压治疗，溃疡愈合时间明显缩短，但是溃疡的复发率很高。分析其原因是未解除溃疡周围静脉淤血。因此，仅采用内科治疗不能从根本上解除病因，溃疡复发率高，临床效果差，至今仅作为外科治疗的辅助治疗或不适合外科治疗时的选择治疗方法。本组67例患者在出入院后均要求患者休息时抬高患肢，在日常生活中配合穿弹力袜或患肢打弹力绷带，以帮助下肢的血液回流。
外科治疗包括浅静脉、交通静脉、深静脉处理和溃疡周围处理。浅静脉剥脱手术是去除曲张的浅静脉，解除溃疡周围静脉淤血和静脉高压的部分源泉，可缩短溃疡的愈合时间，但长期随访可见浅静脉切除后溃疡的复发率仍然很高[6]。其原因是伴有交通静脉功能不全或深静脉瓣膜功能不全。由此出现了多种处理深静脉及交通静脉的手术方式，如深静脉瓣膜戴戒术、腘静脉肌瓣成形术等来改善深静脉瓣膜功能，减轻深静脉血液反流。而下肢深筋膜切开结扎交通静脉术（Linton手术）及筋膜下内镜交通静脉结扎术（SEPS）主要是针对交通静脉。早期的交通支处理主要是Linton手术，但其创伤大，溃疡面感染风险高，临床应用较少。在SEPS出现后，基本很少采用Linton手术处理交通支。Nelzén等[7]采用SEPS联合浅静脉手术治疗下肢静脉性溃疡，经长期随访效果良好。外科手术不仅需要处理导致溃疡的三大静脉系统，还需要处理溃疡周围的曲张静脉。溃疡面周围的特点是溃疡周边皮肤慢性炎症性改变、皮革样变，浅静脉与皮肤粘连，抽剥处理难度大，伤口感染风险高，溃疡周围静脉淤血，抽剥出血多。对溃疡下及周围曲张静脉的处理包括溃疡下及周围曲张静脉抽剥术、溃疡周围缝扎术、溃疡周围激光治疗及泡沫硬化剂治疗。溃疡面下静脉抽剥创伤大，抽剥难度大，且不能完全解决曲张静脉，已较少使用。溃疡周围激光治疗对曲张较粗的血管无效。溃疡周围透皮缝扎术具有避免溃疡周围切开感染、溃疡扩大的危险，并能减少复发率。常光其等[8]报道，溃疡周围缝扎术后溃疡愈合率为93．9％，溃疡复发率为19．2％。泡沫硬化剂治疗下肢静脉溃疡是利用硬化剂的化学作用破坏血管内皮细胞，使曲张静脉及周围黏膜组织产生无菌性炎症，从而导致静脉管腔粘连后闭合[9]，达到解除溃疡周围血液淤滞，改善溃疡周围皮肤的营养，促进溃疡愈合的目的。泡沫硬化剂的治疗不仅可以解决因浅静脉与皮肤粘连难以剥脱的问题，也可减少溃疡感染的风险，其弊端是空气栓塞及血栓性浅静脉炎的发生[10]。O′Hare等[11]采用泡沫硬化剂治疗静脉性溃疡患者，发现泡沫硬化剂治疗后可以促进溃疡愈合，效果良好。
溃疡周围缝扎术治疗静脉性溃疡疗效确切，但与泡沫硬化剂治疗相比，创伤及操作更大、更多。本研究结果显示，泡沫硬化剂组和透皮缝扎组溃疡面1周收缩率比较，差异无统计学意义（P＞0．05），表明溃疡周围多点泡沫硬化剂治疗和透皮缝扎对早期溃疡面的愈合疗效相当，解除血流淤滞效果确切，很好地促进了溃疡的愈合。但是泡沫硬化剂治疗时没有新的创面，操作简单，并且在注射泡沫硬化剂后再处理溃疡面下静脉，基本无出血，可减少出血量及手术时间。从住院的短期效果来看，泡沫硬化剂治疗效果良好，其长期效果有待于进一步研究。
本研究结果显示，两种治疗方法对溃疡面的早期愈合均具有较好的临床治疗效果，但大隐静脉主干剥脱联合溃疡面周围多点泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡比大隐静脉主干剥脱联合溃疡周围透皮缝扎术具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻等优点，值得在临床上推广应用。
