比较超声引导下两种不同方法治疗巨大肝囊肿的临床效果
邵春晖、李培英、罗永科、文超、张妮
(宝鸡市人民医院超声科，陕西宝鸡 721000)
电话: 0917-3272462（13636756075）E-mail: shaochunhuizn@163.com
摘要：
目的：研究超声引导下经皮肝穿刺置管引流聚桂醇注射治疗巨大肝囊肿临床应用价值。
方法：28例巨大肝囊肿患者，囊肿直径>10 cm，分A、B两组,A组14例采取用8F猪尾管超声引导经皮穿刺置管抽吸囊液后注射聚桂醇治疗,并将引流管留置5-7d进行分次注射引流治疗的方法，首次将囊液缓慢抽吸彻底后，经引流管注射聚桂醇，注射剂量为所抽囊液量的1/7~1/4，术后1周、12周、24周、48周复查B超和腹部 CT 检查判定疗效，囊腔消失为治愈，囊腔直径减小＞50％为治疗有效，囊腔直径减小＜50％为治疗无效。B组14例采用首次穿刺置管硬化后拔除引流管。
结果：超声引导下经皮肝穿刺置管聚桂醇注射治疗巨大肝囊肿手术成功率100％，巨大肝囊肿经皮肝穿刺置管抽吸后分次注射聚桂醇并引流的方法优于首次穿刺置管注射聚桂醇后拔除引流管的方法。
结论：采用8F猪尾管超声引导下经皮肝穿刺置管抽吸囊液后聚桂醇注射并引流治疗巨大肝囊肿具有治疗更加彻底、实时监测定位准确、操作安全、微创、并发症少、费用低等优点，值得推广应用。
关键词：
巨大肝囊肿；超声引导；置管引流；聚桂醇
肝囊肿是临床上较常见的肝脏良性病变，分为非寄生虫性肝囊肿（Nonparasitic cysts,NHCS）和寄生虫性肝囊肿两大类。巨大肝囊肿多见于老年患者。肝囊肿可为单发或多发。大多数临床医生认为[1]，如无明显症状和体征则无需治疗，大部分巨大肝囊肿患者多有不适症状，如上腹饱胀感、纳差、上腹部隐痛等，巨大肝囊肿伴出血或感染时出现发热、明显腹痛、黄疸等症状，一般情况下巨大肝囊肿有无症状均建议治疗。既往多采用外科治疗，如开腹囊肿切除、囊肿开窗引流和部分肝叶切除术，随着影像技术的不断发展和普遍应用，各种影像设备引导下微创技术日趋成熟，给脏器囊肿的治疗带来了很大方便，相继有腹腔镜下、螺旋CT引导、超声引导等方法对肝囊肿行聚桂醇硬化等治疗方法[2-3]。聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445）是目前国产唯一的专业硬化剂。聚桂醇注射入囊腔，因化学作用刺激囊壁，使囊壁上皮细胞变性、脱水、坏死，并产生无菌性炎症，纤维组织增生，从而使囊腔粘连、缩小、闭合，逐步吸收并消失。为研究超声引导下经皮肝穿刺置管引流后聚桂醇注射治疗巨大肝囊肿的临床价值，我院于2018 年 1 月-2018年10月收治28例非寄生虫性巨大肝囊肿患者，采用8F猪尾管超声引导下经皮肝穿刺置管聚桂醇硬化并引流治疗，取得良好效果，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
该组28例患者中，男16例，女12例，年龄35~75岁，平均（60±0.58）岁，巨大肝囊肿单发21例，多发7例，多发肝囊肿中直径>10cm均为1个，肝右叶较大囊肿19例，肝左叶巨大囊肿9例，28例患者中，7例患者无明显症状，12例患者有腹胀、纳差、右上腹隐痛等轻微不适症状，9例患者有不同程度发热、轻微黄疸、肝功能异常等临床症状，表现为总胆红素高达850 umol/L、白蛋白20.20 g/L，谷草转氨酶、谷丙转氨酶均有不同程度升高。术中囊液为无色清亮液体9例，淡黄色清亮液体11例，灰白色浑浊液体2例，深褐色粘稠液体3例（考虑囊肿陈旧性出血或坏死）、黄绿色脓性粘稠液体3例（考虑合并感染）。术前所有患者均行腹部彩超、腹部 CT检查明确诊断，术前行血常规、肝肾功、凝血系列、输血四项、心电图等检查。术后病理结果均证实为NHCS。
1.2 使用仪器
采用西门子S2000彩色超声仪，4V1专用穿刺探头及专用穿刺引导架，8F猪尾巴引流导管组，聚桂醇、超声专用穿刺包、生理盐水100ml 、60ml注射器4支、利多卡因4支、500ml引流袋1个。
1.3 治疗方法
置管硬化引流法：在治疗床上根据囊肿的大小和位置选择不同的治疗体位，包括仰卧位或左侧卧位，超声介入治疗室常规消毒铺洞巾，消毒范围直径>15cm。行超声定位检查，了解囊肿在肝脏内的位置、大小、数量、内部有无分隔及与周围胆管、门静脉及肝动脉关系。选择最佳切面和进针途径，避开大血管、胆管和重要脏器，消毒中心点局麻，手术尖刀切约2-3mm切口，自导针槽、皮肤切口延穿刺引导线用8F引流导管组经皮肝刺入囊肿内，导管组到达肝包膜时嘱患者屏气，穿刺途径需经过部分正常肝组织，调整引流管位置，退出针芯，接注射器缓慢抽吸囊液，待囊液抽尽后，注入适量生理盐水冲洗囊腔，重复2-4次，注入5ml利多卡因，后注入所抽囊液量的1/7-1/4聚桂醇冲洗，重复4-6次，每次持续冲洗4-5min，待囊壁充分硬化后接引流袋，缝合固定，敷贴包扎，观察记录每天引流量及引流液体颜色，一般术后引流量随囊肿大小而不同，术后48h根据引流情况给予再次适量聚桂醇注射治疗，待引流量<5ml/d拔除引流管，疗程一般为5-7d。
单纯置管硬化法：为首次穿刺置管注射治疗后拔除引流管，两种治疗方案均抽取一定量囊液送病理、生化等检查。其余步骤同上，治疗结束后，注入2%利多卡因5ml封闭针道，嘱患者屏气，边注射利多卡因的同时迅速拔出引流管，穿刺点按压数分钟，术后常规扫查穿刺部位观察囊肿内部情况，消毒并用无菌辅料加压包扎穿刺部位。术后观察脉搏、血压等生命体征，观察记录 不良反应和并发症。术后1周、4周、12周、24周、48周复查CT和B超，观察两种方法的疗效，根据复查结果必要时给予重复治疗，随访1年。
1.4 疗效评定标准及统计学方法
治愈：囊肿消失或囊肿直径减小90%；有效:囊肿减小50%以上；无效，囊肿减小＜50%，或无变化。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（-x±s）表示，计数资料采用 χ?检验。
二、结果
28例患者手术成功率100%，术后均未出现明显并发症。A组14例采用穿刺置管硬化引流法，疗程为5-7d。其中9例4周后复查囊肿消失，2例12周后复查，囊腔缩小80%以上。1例12周后复查，囊肿缩小<50%，2例置管后引流出灰白色浑浊液体，结合患者有发热病史，考虑囊肿合并有感染，控制感染对症治疗待体温恢复正常后，经引流管生理盐水冲洗后注入聚桂醇。12周后复查所有囊肿均消失，达到一次治愈目的。B组14例采用首次穿刺置管注射治疗后拔除引流管的方法，其中6例4周后复查囊肿消失，2例24周后复查囊肿减小50%,6例24周后复查囊肿减小<50%,部分囊肿内可见多条粗大分隔及絮状回声，均给予二次置管聚桂醇注射治疗，置管后抽出咖啡色和深褐色浑浊液体，考虑首次治疗拔管后出血可能，二次术后4周后复查囊肿减小90%。1 例置管抽出黄绿色脓性粘稠液体，考虑胆汁瘤形成，生理盐水冲洗后聚桂醇注射治疗，12周后复查囊肿消失。其中2例黄疸患者术后黄疸症状明显减轻。
两种治疗方法有效率、复发率比较见表1，差异有统计学意义（P<0.05）。
三、讨论
肝囊肿多为肝内管道如胆管或淋巴管在胚胎发育过程中出现发育异常所致，肝囊肿内充满液体，囊壁层纤维组织比较菲薄，囊壁最内层膜状结构由立方形或柱形上皮细胞连接而成。纤细的毛细血管走行于上皮细胞与纤维组织层之间。上皮细胞具有分泌功能，能分泌白蛋白、电解质等物质，分泌的液体积聚在囊腔内，称为囊液。大部分囊液为无色、或淡黄色透明状液体。少数情况下，囊液可呈咖啡色、深褐色或草绿色，考虑来自囊壁毛细血管的陈旧性出血、感染或胆汁瘤等。关于肝囊肿的发病机制尚无明确定论。因此，也就没有可靠的预防方法。巨大囊肿可使局部肝组织受压而萎缩[4-5]，使肝实质内走行的胆管受压远端扩张，严重者出现发热、黄疸、腹痛等症状，位于肝包膜附近的巨大肝囊肿可出现上腹隐痛或出血、破裂引起剧烈腹痛而危及生命，故对巨大肝囊肿应建议治疗。过去不同位置的肝囊肿外科采用不同的治疗方法，肝实质内囊肿采用开腹囊肿开窗引流，近肝包膜处采用囊肿切除或部分肝叶切除，随着新技术的发展，后来在腹腔镜下行囊肿开窗引流术，较开腹手术风险明显减低、效果确切、创伤小、恢复快、明显缩短住院时间[6-7]。近年来，随着超声引导微创技术的不断发展和创新，给脏器囊肿的治疗带来革命性发展，因CT引导下的微创治疗不能实时下动态监测且具有辐射性，给脏器引导下的微创治疗带来不便。超声引导下微创治疗具有实时动态监测、无辐射、操作简便安全、创伤小等明显优势，8F引流管管径较粗，前端有多个侧孔且卷曲呈猪尾状，注射治疗更加通畅，对囊壁和周围组织不易损伤。我科对收住入院的28例巨大肝囊肿患者经相关影像学检查明确诊断，采取超声引导下经皮肝穿刺置管引流聚桂醇注射治疗巨大肝囊肿，（1）采用首次穿刺置管注射治疗后拔除引流管的方法的14例巨大肝囊肿，有效率仅为57.1%，无效率为42.8%，1 次性注射治疗后复发率达58.7%。分析其原因可能为：①囊腔较大，囊壁细胞硬化不完全，仍具有一定的分泌功能；②根据观察，肝囊肿注射治疗一周后复查，绝大部分囊腔内仍然有渗出液，可能与硬化后的炎性渗出或穿刺针眼出血有关；（2）采用穿刺置管硬化引流法的14例巨大肝囊肿，治疗有效率达92.9%，无效率仅为7.1%，复发率仅7.1%，说明置管引流对对巨大肝囊肿效果明显，置管引流使注射治疗后早期囊壁所分泌的液体彻底引流。肝囊肿聚桂醇注射治疗的机理是利用聚桂醇使囊肿囊壁细胞迅速脱水、蛋白变性凝固、微小血管闭塞进而使囊壁失去分泌功能，致囊肿萎缩而消失[8-9]。穿刺过程中需注意以下几点：①根据囊肿位置选择不同的体位，如穿刺点在肋间，则应在下一肋的上缘进针避开肋间神经和血管，并要避开肺组织等重要脏器，囊壁前缘有部分正常肝组织，避免聚桂醇外漏；②置入引流管后观察所抽囊液颜色，必要时造影排除囊腔是否与胆管相通，如果想通则禁止注射聚桂醇，避免引起胆管炎症、闭塞及肝脏损伤；③注射过程需缓慢适量，减少不良反应发生；④首次注射结束后保留5-10ml聚桂醇，关闭引流管转动体位；⑤根据引流量决定是否行二次治疗，5-7d后拔除引流管；5例患者首次注射聚桂醇后出现面部潮红、剑下灼痛、自诉胃疼等症状，给予2%利多卡因囊腔内注射，10 min后自行缓解，考虑患者对聚桂醇敏感或注入量较多引起。
总之，采用8F猪尾管超声引导下经皮肝穿刺置管抽吸囊液后聚桂醇注射并引流治疗巨大肝囊肿具有治疗更加彻底、实时监测定位准确、治疗周期短、微创、并发症少、费用低等优点，值得推广应用[10-11]。
参考文献
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