《医学影像学杂志》2024年第 34 卷第 2 期
超声引导下经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗儿童淋巴管畸形的临床疗效及安全性分析
宋丹,郭磊,王亮,周洁,刘壮,李静,张鑫
(山东大学附属儿童医院血管瘤与介入血管外科 山东 济南 250022)
摘要:
目的:探讨超声引导下经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗儿童淋巴管畸形(LMs)的临床效果及安全性。
方法:选取在我院行超声引导下经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗的 25 例 LMs 患儿临床资料。巨囊型病变抽取囊液后,在超声实时监视下注入泡沫硬化剂;微囊型病变则在超声引导下直接弥散性注射泡沫硬化剂。以临床表现、术后超声检查或 MRI 表现为指标进行疗效评估。
结果25 例 LMs 患儿中,巨囊型 LMs 12 例、混合型 LMs 11 例、微囊型 LMs 2 例,平均治疗次数为 1. 4 次。所有患儿均随访 6～12 个月,其中显效 18 例、有效 4 例,治疗有效率为 88%;未能获得临床改善 3 例(混合型 2 例、微囊型 1 例)。1 例患儿因合并囊内出血而出现病变肿胀,后自行消退。所有患儿均未发生溃疡、疼痛、感染和功能障碍等严重并发症。值得注意的是,17 例 LMs 在一次治疗中获得了有效缓解。
结论:超声引导下经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗儿童 LMs 安全有效,且外观恢复满意,可作为巨囊型和混合型 LMs 的主要治疗方法。
关键词:
淋巴管畸形;聚桂醇;泡沫硬化剂;儿童;介入性,放射学
淋巴管畸形(lymphatic malformations, LMs)是一种常见的先天性脉管畸形,约占婴幼儿良性肿瘤的6%,发病率约1/2000~4000[1]。以往手术切除一直被认为是LMs的标准治疗方法。由于手术切除后复发率高,以及外观和功能恢复欠佳的原因,侵入性较小的硬化治疗越来越受到欢迎。目前硬化治疗常采用不同的硬化剂,包括博莱霉素、平阳霉素、OK-432、无水乙醇等[2-5],这些硬化剂虽取得显著效果,但各自优势仍不很明确。由于更强效的硬化剂会产生明显的副作用,而且在使用时常会观察到治疗后的不良反应或并发症。聚桂醇是一种液体表面活性剂,具有内皮细胞溶解特性,引起的过敏和炎症反应较少。据文献[6]报道,使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形是安全有效的,然而,很少有报道使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗儿童LMs。本文旨在探讨超声引导下经皮注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗儿童LMs的有效性和安全性。
一、 资料与方法
1.1 临床资料
选择2021年8月至2022年9月在山东大学附属儿童医院行超声引导下经皮硬化治疗的 25 例 LMs患儿临床资料,其中男性 12 例,女性 13 例,年龄 2~118 个月,平均年龄 42 个月。入院后术前查体发现13例患儿合并囊内出血。纳入标准:1)无手术切除或硬化治疗既往史;2)符合LMs临床诊断标准,超声检查及 MRI 表现诊断为 LMs;3)无肝、肾、心功能及凝血等异常,无治疗禁忌证。排除标准:1)术后未完成门诊随访,资料不全;2)先天性淋巴水肿,以及合并其它脉管性疾病的患儿。治疗方案通过医院伦理委员会充分论证,并获得审批通过。患儿治疗前进行充分知情告知,征得患者本人或监护人同意,且签署书面知情协议书。
1.2 治疗方法
1. 2. 1 聚桂醇泡沫硬化剂制备 聚桂醇注射液(10 ml:100 mg,陕西天宇制药有限公司),空气或CO2,采用 Tessari 技术[7],液气体配制比例分别为 1:3~4。所产生的泡沫可持续约2 min,需要现配现用。
1. 2. 2 治疗方法 所有患儿硬化治疗均在超声监视引导下进行,对不能配合手术患儿采取全身麻醉(大龄儿童或能配合手术患儿可采取局部麻醉),待麻醉成功后,经皮穿刺病灶,全程在超声监视下观察针体的行进方向和针尖抵达的深度,尽可能刺破囊腔内的分隔,同时避开周边重要的神经血管组织及正常组织,在超声监视下尽可能的抽尽囊液,显示无液性暗区后,再在影像设备监视下注入药物治疗,使药液均匀地分布于囊腔内。微囊型病变则在超声引导下直接弥散性注射泡沫硬化剂。术后要密切观察患儿病情变化。术后随访记录治疗次数、药物使用剂量、泡沫配制比例、发热、色素沉着、皮肤坏死、出血、神经损伤、功能障碍等情况。
1.3 疗效评价及不良反应观察
术后随访 6~12 个月,以临床表现、超声检查或MRI 检查评价疗效,疗效标准[8]如下:1)显效:病灶基本完全消失,外观恢复满意,无复发;2)有效:病灶体积缩小≥50%,外观明显改善;3)无效:病灶体积未缩小,保持不变或继续发展。治疗有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
二、 结果
2. 1 发病部位及类型
25 例 LMs 患儿中发病部位 :头颈部 10 例(40%),躯干部位9例(36%),四肢6例(24%)。病灶类型分为:巨囊型 LMs 12 例(48%),混合型 LMs 11例(44%),微囊型LMs 2例(8%)。
2. 2 治疗及随访结果
25 例 LMs 患儿经注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗1~3次,平均治疗次数为1. 4次,所有患儿均随访6～12 个月,其中显效 18 例(72%),有效 4 例(16%),治疗有效率为88%,病变消失或明显缩小,外观恢复满意(图1,2)。其中,17例(68%)只接受1次治疗,8例(32%)接受 2 次以上的治疗(2~3 次不等)。在只接受过一次治疗的 17 例患儿中,9 例(36%)患儿 LMs为巨囊型、7例(28%)混合型和1例(4%)微囊型。接受 2 次以上硬化治疗的 8 例(32%)中,3 例(12%)为巨囊型、4例(16%)为混合型和1例(4%)微囊型。治疗效果观察 3 例患儿(12%)未能获得临床改善,其中混合型2例、微囊型1例。
图1 女，8岁4个月，左颈部淋巴管畸形；图1A 治疗前左颈部见巨大肿物；图1B 治疗后病变明显缩小；图1C 治疗前MRI冠状位压脂图像，显示左颈部混杂信号肿物，提示淋巴管畸形伴出血；图1D 治疗后MRI冠状位压脂图像，左颈部病变明显缩小。
图2 女，6岁，右颈部淋巴管畸形。图2A 治疗前右颈部可见质韧肿物；图2B 治疗后病变明显缩小；图2C 治疗前MRI冠状位压脂图像，显示右颈部混杂信号肿物，提示淋巴管畸形伴出血；图2D 治疗后MRI冠状位压脂图像，右颈部病变明显缩小。
2.3 不良反应
硬化治疗术后 25 例患儿中仅 1 例合并囊内出血,后自行消退;其余患儿术后均未出现发热、疼痛和明显肿胀,以及皮肤坏死、神经血管损伤等严重并发症。
三、 讨论
LMs是由于淋巴系统发育异常导致的低流量脉管畸形,在微创手术发展起来之前,LMs的主要治疗方法是手术切除。近年来,经皮硬化治疗已成为替代手术治疗LMs的一种流行疗法,在低流量型脉管畸形的治疗中已取得良好效果[9]。迄今为止,已有多种不同的硬化剂应用于临床 LMs的治疗,但疗效不一[10-11]。在治疗儿童LMs中,怎样提高疗效,又能减少不良反应仍是目前有待解决的问题。因而,在儿童LMs治疗中,一种安全、有效的治疗方法仍值得探讨。
OK-432最初作为非特异性免疫增强剂应用于恶性肿瘤,特别是恶性胸、腹水的治疗。自1987年用于治疗儿童 LMs以来取得了一定的临床疗效[12]。OK-432治疗LMs的作用机制包括诱导各种细胞因子,由此产生的炎症反应会诱发内皮损伤[4]。在使用 OK-432前应做青霉素皮试,青霉素过敏者禁用。并且在治疗儿童LMs后,常出现高热、疼痛、肿胀等不适,故在国内现已较少使用OK-432治疗儿童LMs。
无水乙醇具有强大的硬化剂特性,可导致内皮脱落和管腔阻塞。文献[13]报道使用无水乙醇治疗动静脉畸形取得了良好的效果;不过,由于无水乙醇可能产生神经损伤、皮肤坏死和低血压等副作用,因此不被视为LMs的一线硬化剂。
在国内平阳霉素/博莱霉素被广泛用于 LMs 的治疗,并取得了一定疗效。平阳霉素/博来霉素可破坏淋巴管内皮细胞,致组织纤维化使囊腔缩小消失。同时可通过阻碍 DNA 合成使 LMs 消失或使其发展受抑制,而达到治疗LMs目的[14]。平阳霉素/博来霉素在治疗 LMs 的过程中存有相应风险,注射过浅时可能出现表皮水泡、坏死、继发感染、瘢痕形成等,多次注射及剂量过大时骨髓抑制、肺纤维化发生风险会逐渐升高。虽然少有治疗LMs后诱发肺毒性的报道,但至少应了解剂量限制和肺纤维化的风险。
聚桂醇在静脉曲张、脏器囊肿、静脉畸形等的硬化治疗等方面已得到广泛应用[15-17]。聚桂醇治疗LMs的机制:化学破坏囊壁内皮细胞,使囊壁内皮细胞变性、脱水、坏死,并产生无菌性炎症,纤维组织增生,使囊内表面张力降低,减少淋巴液生成,使囊腔粘连、缩小、闭合,逐步吸收并消失,从而使囊腔闭塞[18]。聚桂醇主要有液体、空气泡沫两种使用方式,选择其空气泡沫形式有很多治疗优势。本文中25例LMs 患儿取得显效 18 例(72%)、有效 4 例(16%),治疗有效率为88%,结果表明聚桂醇泡沫硬化剂在治疗儿童LMs的疗效值得肯定。本文结果中泡沫硬化剂对各类型LMs均有破坏作用,其中巨囊型效果最优,混合型次之。对微囊型的治疗也具有一定疗效,1例微囊型LMs经过治疗后,病变明显缩小,外观恢复满意。值得注意的是,17例(68%)患者只接受了一次治疗就获得了良好效果。制备成泡沫硬化剂还可增加囊腔内的压力,填充囊腔,使药物与囊腔内皮细胞充分接触等优势,不仅可减少药物使用量,亦可减少治疗次数。聚桂醇同时具有麻醉、止血的作用,故术后患儿未出现疼痛不适;术后囊内出血仅有1例发生,未经治疗,自行吸收消退。在超声监视下治疗,可以提高精准性、安全性,避免药物误注损伤周围组织。术后所有患儿均未出现发热、疼痛和明显肿胀,以及皮肤坏死、神经血管损伤等严重并发症。
本文的不足：存在样本量较小、回顾性设计等不足，后续工作中进一步开展前瞻性观察，比较现有硬化剂的有效率和并发症等，以供临床参考。
综上所述，使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗儿童LMs 安全有效，尤其对治疗巨囊型与混合型病变效果更明显。在治疗过程中应在超声引导下进行，以提高准确性和减少并发症的发生。
