《中国超声医学杂志》2024年4月 第40卷第4期
多模态超声参数预测瘢痕妊娠聚桂醇预处理后清宫术中出血风险的临床价值
赵丽燕,丁延华,鲁晓西,朱淼红,俞琤
(杭州市妇产科医院超声心电科 杭州市,310030)
摘要:
目的:探讨多模态超声参数预测剖宫产后瘢痕妊娠(CSP)聚桂醇硬化预处理后清宫术中出血风险的价值。
方法:回顾性分析245例行聚桂醇预处理的 CSP病例,依据出血量分为低风险组(222例)和高风险组(23例)。基于多模态超声参数建立清宫术中出血风险的预测模型,通过 ROC曲线评价其预测价值。
结果Logistic逐步回归分析显示,前峡部绒毛膜厚度、VI、 AUC造影为出血的危险因素(OR=1.957、1.189、1.005,P<0.05)。建立预测出血风险的模型为:Logit(P)=-11.961+0.671×前峡部绒毛膜厚度+0.173×VI+0.005×AUC造影。ROC曲线分析显示,预测模型的 AUC=0.940,敏感度、特异度分别为83.3%、94.2%。
结论:基于多模态超声参数的 Logistic回归模型在预测聚桂醇预处理后 CSP清宫术中出血的风险中有一定的价值。
关键词:
瘢痕妊娠;多模态超声;危险因素;预测模型
剖宫产后瘢痕妊娠 (caesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵绒毛种植于原剖宫产瘢痕处的一种特殊类型的妊娠,临床操作中容易引起大出血等严重后果。依据2016版专家共识[1]Ⅱ型、Ⅲ型。CSP清宫术前需进行预处理[2]。本研究之前的研 究 显 示[3],聚桂醇硬化预处理 后 超 声 引 导 下清宫治疗CSP是有效及安全的,但个别病例存在术中出血多等并发症。本研究拟通过多模态 超 声 分 析Ⅱ型 及Ⅲ型 CSP 聚桂醇硬化预处理后清宫术中出血的危险因素并建立风险预测模型,旨在为临床治疗方式选择提供更多帮助。
资料与方法
1. 临床资料
回顾分析2017年6月至2023年6月杭州市妇产科医院收治的经聚桂醇硬化预处理后清宫治疗的 CSP病例,依据2016版专家共识中的诊断及分型,共 纳 入245例,其中Ⅱ型167例,Ⅲ型78例。记录所有患者的临床资料:年龄、剖宫产次数、停经时间、硬化治疗前特异人绒毛膜促性腺激素(β-human choionic gonadotropin,β-hCG)值和清宫术后24h内的β-hCG值。根据清宫术中的出血量,将出血量≥100mL的23例归入高风险组,出血量<100mL的222例归入低风险组。
本研究经杭州市妇产科医院医学伦理委员会批准[医伦审 A 第(102)号]。研究对象治疗前均签署知情同意书。
2. 仪器与方法
经阴道三 维:使用GE Voluson E8超声诊断仪,随机配备断层超声显像技术(tomographic ultrasound imaging,TUI)及虚拟器官计算机辅助分析(virtual organ computer-aided analysis,VOCAL)软件。联合二维及三维TUI技术,测量病灶最大径、病灶体积、胚芽及心搏情况、前峡部绒毛膜厚度及肌层厚度;使用VOCAL软件对三维能量多普勒(three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDA)进行分析,计算感兴趣区的血流参数,包括血管形成指数(vascular-ization index,VI)、血流指数(flow index,FI)、血管形成-血流指数(vascularization flow index,VFI)。重复测量3次后取平均值。所有容积数据的采集均由同一组5年以上主治医师完成。
造影及聚桂醇预处理:使用 Mindray Resona R7S,配备造影技术及穿刺支架。记录造影参数:到达时间 (arrival time,AT)、达 峰 时 间 (time to peak,TTP)、峰值强度(peak intensity,PI)、曲线下面积(area under the curve,AUC)。硬化穿刺 操 作 均 由 同一组高年资超声医师和一名超声科护士协助参与完成。
3.统计学方法
采用 SPSS26.0软件进行统计分析。使用K-S检验,对连续性变量进行正态性检验,符合正态分布的用-x±s表示,组间比较采用独立样本t检验,偏态分布的用中位数(上下四分位数)[M(P25,P75)]表示,采用 Mann-WhitneyU 检验。分类资料采用 Pearson卡方检验。先行单因素分析,将有统计学意义的指标纳入 Logistic逐步回归分析,得出术中出血的危险因素,并建立风险预测模型。通过受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析其 诊 断 效 能。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组临床及多模态超声参数比较
两组患者年龄、停经时间、剖宫产次数、治疗前后β-hCG 值、病灶最大径、病灶体积、胚芽及心搏情况、前峡部肌层厚度、FI、AT、TTP、PI差 异 无 统 计 学 意 义。Ⅱ、Ⅲ型出血风险无明显差异。高风险组前峡部绒毛膜厚度、VI、VFI、AUC造影均大于低风险组 (P <0.05),见表1。
2.多因素 Logistic逐步回归分析
以两组比较中差异有统计学意义的多模态超声参数———前峡部绒毛膜厚度、VI、VFI、AUC造影为自变量,以清宫术中出血量为因变量,进行 Logistic逐步回归分析,结果显示前峡部绒毛膜厚度、VI、AUC造影为出血的危险因素(OR=1.957、1.189、1.005,均 P <0.05)。建立基于多模态超声参数的 Logistic回 归 模型为:Logit(P)=-11.961+0.671×前 峡 部 绒 毛膜厚度+0.173×VI+0.005×AUC造影 。通过 Hosmer-Lemeshow 检验,模型无拟合偏离 (χ2 =4.500,P =0.809),见表2。
3.预测模型的诊断价值及模型验证
ROC曲线分析显示,前峡部绒毛膜厚度 >4.55mm、VI>5.79、AUC造影>771.5,预测 CSP预处理后清宫术中出血风险的AUC分别为0.823、0.803、0.817;基于多模态超声参数 Logistic 回归模型的AUC=0.940,敏感度为83.3%、特异度为94.2%,见表3、图1。选择2023年7-12月杭州市妇产科医院收治的38例 CSP 病例作为测试集,将结果纳入预测模型对模型进行初步验证,预测模型 ROC的 AUC为0.933,敏感度为97.4%,特异度为86.7%。
讨论
CSP作为剖宫产的远期并发症,随着剖宫产率逐渐增高,其发生率也随之攀升。由于 CSP生长位置特殊,盲目清宫极易引起大出血甚至子宫穿孔等严重后果。目前虽有多种方法治疗 CSP,但各种方法均有一定的局限性,国内外至今无治疗瘢痕妊娠的统一标准。因此如何预测可能的结果,并据此选择个性化的治疗方式,安全且有效地清除妊娠组织,仍是亟待解决的临床问题。
聚桂醇是一种具有轻度麻醉作用的血管硬化剂,注射后可直接对血管内皮造成损伤,从而使血管闭塞。经聚桂醇预 处 理 后 清宫术治疗的CSP疗效满意[4-7],本研究中大出血的发生率为9.4%。其中混合回声型中4例(4/9)TUI显示前峡部区域病灶绒毛增厚、水肿,3D-PDA 显示病灶血流极其丰富,呈火球样(图2),清宫术中出血明显,被迫于宫腔下段放置球囊压迫止血,1例转行腹腔镜手术。对于混合回声型的硬化处理效果不佳,笔者认为原因可能为混合回声型病灶附着瘢痕处的滋养血管相互交通呈动静脉瘘样,硬化注射时聚桂醇原液迅速冲入交通血管并流走,导致难以达到完全硬化的效果。但本研究中混合回声型较少,将在后续研究中继续研究混合回声型的硬化疗效。
目前 CSP 预后与术前指标的相关性仍存争议。张智勤等[8]认为瘢痕肌层厚度与清宫术中出血量密切相关。本研究中前峡部绒毛膜厚度为出血的危险因素,而与前峡部肌层厚度无明显相关。笔者研究发现病灶大小及前峡部肌层厚度相似的病例,前峡部绒毛膜较厚的出血更多。而出血量越多则说明绒毛侵入越深[9]。因此笔者认为相较于病灶大小和前峡部肌层厚度,前峡部绒毛膜厚度能更直接反映绒毛侵入情况。在CSP早期阶段,绒毛膜组织围绕着胎囊,但随妊娠的继续,前峡部区域绒毛膜组织会侵入更深,成为丛密绒毛膜,因而表现得更厚。
沈素岩等[10]认为病灶分型、病灶血流分级是影响出血量的因 素,本研究中分型与出血量无明显相关。既往研究中常根据 Adler血流分级来评价前峡部血流丰富程度,但这种半定量的判断方法容易受主观因素影响,且其对部分重叠血流及细小血管分支无法清晰显示。本研究中通过3D-PDA 立体直观显示前 峡 部血流情况,并借助 VOCAL 软件分析血流指数,在聚桂醇预处理前通过造影定量分析,更加客观地评估前峡部血流情况。通过分析得出VI、AUC造影为清宫术中出血的危险因素,VI为单位容积内 的血管数目,AUC造影代表病灶内的平均血容量,VI、AUC造影越大,说明侵入前峡部区域绒毛血管数目多,更容易导致清宫术中出血。
本研究初步构建 CSP 聚桂醇硬化预处理后清宫术中出血风险的预测模型,通 过ROC曲线分析模型训练集及测试集的 AUC分别为0.940、0.933,说明模型具有较好的预测效能。但本研究为回顾性研究,结果仍需大样本的前瞻性研究来进一步验证模型;另外,本研究仅研究了术中出血情况,在今后的研究中将探索联合临床指标等对前峡部肌层血流及宫腔恢复情况做更进一步的研究。
结论
基于多模态超声参数的 Logistic回归模型对预测聚桂醇预处理后瘢痕妊娠清宫术中出血风险有一定的价值,有助于临床医师更好地评估患者的风险,从而制订更为精准和有效的治疗方案。
