内镜治疗致十二指肠壁血肿一例
中华消化杂志, 2017,37(12) 杜勇 陈新 林秀清 黄智铭
患者男，41岁，因呕血、黑便2 d于2016年3月9日入住温州医科大学附属第一医院。5年前曾有黑便史1次，于当地诊所对症治疗后好转，病因不明。实验室检查：Hb为118 g/L，WBC计数为14.48×109/L，PLT计数为188×109/L，凝血酶原活动度为71%，PT为15.4 s，INR为0.94。急诊内镜检查提示十二指肠球部前壁溃疡出血，予2枚钛夹(HX610-135，日本奥林巴斯公司)夹闭出血灶，以聚桂醇局部注射，见图1。内镜下观察无活动性出血后，予禁食、补液、艾司奥美拉唑、醋酸奥曲肽注射液等保守治疗。34 h后，患者出现明显的上腹部疼痛和腹膜炎表现，上腹部略有肌卫，压痛明显，实验室检查示Hb降至88 g/L，WBC计数为10.70×109/L，PLT计数为179×109/L，CRP为8.3 mg/L，血淀粉酶为2 034 U/L，脂肪酶为1 898 U/L，TBil为8 μmol/L。急诊腹部CT检查示急性胰腺炎；十二指肠水平部伴混合密度影近圆形肿块，与十二指肠壁相连续，十二指肠不同程度受压，肠腔狭窄；腹盆腔积液。为明确十二指肠包块性质，8 h后进行了腹部增强CT检查，示巨大十二指肠壁血肿，胰腺肿胀，胰周渗液明显，见图2。考虑患者十二指肠壁血肿压迫乳头继发急性胰腺炎，予禁食、胃肠减压、抗感染、肠外营养、抑制胰酶分泌等保守治疗。5 d后，患者出现轻度高胆红素血症，血DBil为18 μmol/L，TBil为33 μmol/L，但临床症状明显好转，无明显腹痛、腹胀，无呕吐、黑便等，复查腹部CT示并发少量胸腔积液、腹水，但血肿较前明显缩小，继续予保守治疗。保守治疗后1周，患者血脂肪酶、淀粉酶降至正常，黄疸消失；保守治疗2周后，患者痊愈出院。
图1
急诊内镜下表现A十二指肠球部溃疡出血B钛夹止血C溃疡周边局部注射聚桂醇D出血停止
图2
十二指肠球部溃疡出血内镜下治疗致十二指肠壁血肿并急性胰腺炎的计算机断层扫描影像学表现 A 十二指肠壁血肿形成，胰腺周围渗出明显 B 8 h后显示巨大十二指肠壁血肿 C 8 h后显示胰腺渗出明显 D 保守治疗后5 d复查显示出现少量胸腔积液 E 保守治疗后5 d复查显示十二指肠壁血肿部分吸收 F 保守治疗后5 d复查显示胰腺渗出明显改善
讨论
十二指肠壁血肿是一种少见病，临床症状不典型，疼痛部位、程度和发病时间差异很大，因此临床诊断比较困难。通过增强CT检查可清晰地显示病变部位，对诊断具有很大帮助。目前，国内外类似报道不多，以儿童十二指肠壁血肿及外伤致十二指肠壁血肿的病例报道为主，而内镜检查及治疗后并发十二指肠壁血肿，并进一步继发急性胰腺炎的报道罕见。因此，现就相关问题进行国内外文献复习，主要讨论十二指肠壁血肿继发急性胰腺炎的临床特点、治疗经过和预后等，以提高临床医师对该病的认识。通过检索关键词"intramural duodenal hematoma"在PubMed检索到320篇英文文献，发现十二指肠壁血肿多数由外伤造成，也可继发于抗凝治疗、凝血功能异常、特发性PLT减少性紫癜等出血性疾病，还有内镜检查及治疗所致、自发性出血等。其中Desai等[1]报道，十二指肠壁血肿多发生于儿童；11篇文献描述了十二指肠壁血肿并急性胰腺炎[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。通过关键词"十二指肠血肿"及"急性胰腺炎"在万方数据库检索相关文献资料，未发现十二指肠壁血肿并急性胰腺炎的中文文献报道。为此，本研究对十二指肠壁血肿并急性胰腺炎的临床特点、诊治和预后进行总结。以上报道的11例十二指肠壁血肿并急性胰腺炎患者中，男9例，女2例，以男性多见，年龄为5～80岁，以中老年为主；十二指肠壁血肿大小不一，大的可达14.4 cm×7.0 cm；并发急性胰腺炎时，实验室检查多表现为血淀粉酶及脂肪酶明显升高，胆红素轻度升高或正常。十二指肠壁血肿一般为良性的临床过程，不会引起致命的出血，临床上以保守治疗为主，保守治疗时间多需1周以上。因此，不推荐立即进行手术干预。但是，当保守治疗1～2周后若临床症状仍无改善，就需要手术干预。以上报道的11例患者中，9例进行了保守治疗，7例顺利出院，2例因保守治疗无效而分别进行了手术干预和内镜下减压术，而后顺利出院；1例因心脏疾病长期服用华法林引起自发性十二指肠壁血肿，并死于严重并发症心力衰竭和心脏骤停；1例死于急性肾功能衰竭。
急性上消化道出血是临床上常见的急症之一，以消化性溃疡出血多见。目前认为，硬化剂治疗能安全且有效地止血。解剖上十二指肠的位置相对固定，位于脊柱前方，除十二指肠球部和降部的前外侧有腹膜覆盖外，大部分位于腹膜后，管壁内有双重血供，肠壁黏膜及浆膜下有丰富的血管丛，血供丰富。当右上腹直接受力时，十二指肠因后方脊柱相抵易产生剪力损伤，幽门处于关闭状态，在幽门和韧带之间突然产生"闭袢现象"，使十二指肠内压显著升高或十二指肠受到捻挫，导致肠壁内血管破裂出血形成血肿[13]。十二指肠壁内血肿形成后，因其位于腹膜后，并且黏膜、浆膜完整，血肿会逐渐增大，甚至可出现巨大血肿，其病变缺乏特异性的症状和体征，不会出现明显腹膜炎或内出血症状，早期常无明显体征，导致诊断困难。十二指肠壁血肿增大引起梗阻时表现为高位肠梗阻，临床表现为腹胀、腹痛，呕吐大量胆汁样物等。十二指肠壁巨大血肿压迫十二指肠乳头时，可阻碍胰液排出，使胰管压力增高，胰管内皮细胞受损，血肿通过压迫影响胰腺血循环等，从而继发急性胰腺炎。本例患者最初为十二指肠球部溃疡出血，予内镜下钛夹及聚桂醇止血治疗，出血停止后1 d余出现十二指肠巨大血肿并发急性胰腺炎。钛夹适用于血管性出血，尤其是小动脉出血或局灶性出血，对于出血量大且出血速度快的大血管出血及广泛的活动性渗血，由于其抓持力不够，易导致出血复发。外置内镜夹(over-the-scope-clip system，OTSC)是近年来新研发的由钛镍合金制成的用于消化道缺损修补及止血的新型金属夹。与钛夹相比，OTSC吻合夹具有更大的抓持力和压缩力，获得组织多，在病变部位稳定性好，并对周围正常组织影响小，能迅速、有效、持久地达到止血目的，且吻合夹的齿状设计，使被夹组织间血液通过OTSC夹齿间的缝隙顺利流入，可保证创面有足够的血流和淋巴，减少病灶绞窄坏死、穿孔等并发症的发生[14]。故对于出血量大且出血速度快的消化性溃疡出血，可以考虑采用OTSC吻合夹止血以减少并发症的发生。当消化性溃疡患者进行内镜检查或治疗后出现腹痛时，需警惕并发症十二指肠壁血肿并急性胰腺炎的发生。CT检查对十二指肠壁血肿的诊断有重要意义，可判断血肿的部位、大小、梗阻情况，以及是否合并穿孔等，需与十二指肠肿瘤相鉴别。故对有可疑症状者，早期行CT检查可明确诊断。十二指肠壁血肿排除穿孔后，一般进行保守治疗，预后较好。
综上所述，引起十二指肠壁血肿的国内文献报道多数由创伤引起，内镜检查及治疗引起的十二指肠壁血肿并急性胰腺炎的报道较为罕见，所以对于该病的认识有限，尚可能存在其他特点及机制，仍有待进一步积累经验并进行相关研究。
